Docencia·Medicina y Salud

(Osakidetza) Consenso para el diagnóstico y tratamiento de la osteoporosis postmenopáusica


Fuente: Blog Sala de Lectura

dialogo

El pasado mes de septiembre hicimos en Sala de lectura una reseñade la revisión sistemática publicada en Annals of Internal Medicineque tuvo como objetivo revisar la evidencia para determinar los aspectos más sobresalientes de la eficacia y seguridad de los fármacos indicados en la prevención de fracturas. La investigación original, patrocinada entre otros por la AHRQ, estableció -desde el punto de vista evidencial– las claves sobre las que deben construirse los criterios de uso adecuado de los fármacos implicados. No obstante, las cosas no son tan fáciles, máxime en un tema en el que han confluido enormes intereses y el hacer (bueno, o no tanto) de varias especialidades, como traumatólogos, ginecólogos, reumatólogos, internistas y, como no, médicos de familia, por lo que la evidencia -que es razonablemente clara- ha servido de excusa -y no es el único caso- para recomendar una cosa y la contraria.

En esta tesitura, se hace necesario reunir a lo mejor de cada casa y llegar, sobre una sólida base evidencial, a un consenso para hacer una interpretación de la misma y redactar unos criterios de diagnóstico y tratamiento solventes. En el País Vasco, el Servicio Vasco de Salud/Osakidetza se ha puesto manos a la obra y fruto del esfuerzo de muchos se ha publicado el Consenso sobre la osteoporosis postmenopáusica en la CAPV que hoy es objeto de nuestro post, en el que hemos jibarizado el documento original para hacer una chuleta con lo básico. Así que, sin más preámbulo veamos sus interesantes recomendaciones. Son éstas…

¿Cómo se diagnostica? La osteoporosis queda definida como un factor de riesgo -que no enfermedad- para sufrir fracturas por fragilidad. La técnica de referencia para medir la DMO es la DEXA en cadera y columna vertebral. No se recomienda el cribado densitométrico por lo que la indicación se basará en criterios clínicos, recomendándose en caso de fractura previa por fragilidad, presencia de 2 factores de riesgo mayores o uno mayor más 2 menores:

Captura

N

¿A quién tratar? Los fármacos para la prevención de fracturas deberían indicarse en pacientes con un elevado riesgo de fractura, para lo cual podemos valernos de herramientas para orientar la toma de decisiones como el FRAX. El problema es que actualmente no hay definido un umbral diagnóstico o terapéutico para nuestra población, por lo que se recomienda seguir el siguiente algoritmo:

Captura1

Tratamiento no farmacológico: se basa en una adecuada ingesta dietética de calcio y vitamina D para lo cual es de utilidad la base de datos Red Bedca, ejercicio físico (al menos 30′ 3 veces en semana) dejar de fumar, un consumo moderado de alcohol (≥3 unidades/día son perjudiciales) y la prevención de caídas (se estima que el 90% de las fracturas de fémur se deben a caídas).

Tratamiento farmacológico:

a) Suplementos de calcio y vitamina D: se recomienda una ingesta de 1.000-1.200 mg de calcio y 800 UI/día de vitamina D, preferentemente a través de la dieta. En caso de usar suplementos de calcio se recomienda, por razones de seguridad, evitar dosis >500 mg en cada administración.
b) Bifosfonatos: sólo alendronato, risendronato y zoledronato han demostrado prevenir las fracturas vertebrales, no vertebrales y de cadera. No existen estudios comparativos entre ellos. Se recomienda utilizar alendronato por ser el más coste-efectivo. El zoledronato podría ser una alternativa cuando hay problemas de adherencia al tratamiento.
c) Denosumab: ha demostrado prevenir las fracturas vertebrales, no vertebrales y de cadera. Se considera un fármaco de 2ª línea debido a su perfil de seguridad (menos conocido) y su coste.
d) Moduladores selectivos del receptor estrogénico: raloxifeno y bazedoxifeno no han demostrado reducir el riesgo de fracturas no vertebrales. Se recomiendan como 3ª línea de tratamiento, si no se toleran los bifosfonatos ni denosumab. Podrían estar indicados en mujeres con alto riesgo de fractura y de cáncer de mama receptor estrogénico positivo.
e) Teriparatida: no ha demostrado eficacia en la reducción de fracturas de cadera. Podría reservarse para mujeres postmenopaúsicas con osteoporosis severa (T score <-2,5) y al menos una fractura por fragilidad en la que otros tratamientos no se hayan tolerado o hayan resultado ineficaces (aparición de fracturas a pesar del tratamiento).
f) Ranelato de estroncio: su uso debe restringirse a pacientes con osteoporosis severa y alto riesgo de fracturas que no puedan utilizar ninguna otra alternativa terapéutica y no presenten antecedentes de cardiopatía isquémica, enfermedad arterial periférica o cerebrovascular. Tampoco debe utilizarse en pacientes con HTA no controlada.

Vacaciones terapeúticas con bifosfonatos: es razonable considerarlas en pacientes de bajo riesgo, en base a los resultados de los estudios FLEX, HORIZON y VERT, en las siguientes condiciones:

Captura2

Costes:

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Comentario: nos hubiera gustado presentar una guía de práctica clínica basada en la evidencia, hecha con metodología GRADE y una calificación cum laude, Agree en mano. De momento, no la tenemos, pero sí un consenso en el que los representantes de las sociedades implicadas en el manejo de la osteoporosis postmenopáusica -con la inestimable colaboración, entre otros, de los farmacéuticos de atención primaria y hospitalaria- han hecho un esfuerzo para interpretar la evidencia actual y construir sobre su base, unas recomendaciones para el uso adecuado de los fármacos indicados en la prevención de fracturas.

A los profesionales sanitarios del SAS -imagino que como los de otros servicios de salud- les sonará la música de dichas recomendaciones, que tienen a alendronato monofármaco como primera opción del tratamiento farmacológico. Así pues, sin olvidarnos nunca del tratamiento no farmacológico, en el que destaca la prevención de caídas, alendronato es -cuando está indicado- una opción de tratamiento segura, eficaz y coste-efectiva. Existen otras opciones, claro está. Pero que sepamos, noson más eficaces (algunas, menos) ni más seguras (algunas, mucho menos) ni más económicas (algunas muchísimo menos).

Con las mimbres de este consenso y a sabiendas que las guías tampoco son garantía de pureza evidencial, tenemos criterios claros y sólidos para actuar con solvencia a la espera de que NICE y SIGN -entre otros- actualicen sus recomendaciones.

Fue Calderón de la Barca quien dijo aquello de afortunado es el hombre que tiene tiempo para esperar. Bien cierto es. Por eso, mientras nuestras guías de cabecera se recomponen, este consenso nos da el aire que necesitábamos…

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