Docencia·Medicamentos

(RDTC) LUGAR EN LA TERAPÉUTICA DE TIOTROPIO EN ASMA


Fuente: Blog Sala de Lectura

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Los últimos días nos han traído 3 perlas que no queremos que pasen desapercibidas. En primer lugar, hemos leído un estudio observacional que concluye que en los pacientes postinfartadoscon terapia antitrombótica (anticoagulante y/o antiagregante) el uso de AINE -incluso si el tratamiento es corto- se asocia con un importante incremento del riesgo de hemorragias y eventos trombóticos. Por tanto, debemos extremar las precauciones a la hora de usar este tipo de medicamentos en esas circunstancias y, si es posible, evitarlos.

El segundo artículo del que queremos dejar rastro, también tiene un diseño observacional y clava sus cimientos en el papel pronóstico de la HTA y los tratamientos antihipetensivos agresivos en la demencia. Así, su objetivo fue investigar si la toma de la presión arterial en la consulta, de forma ambulatoria o el uso de antihipertensivos predicen la progresión del declive de las funciones cognitivas en pacientes con demencia y deterioro cognitivo. Su interesante conclusión es que una presión sistólica diurna baja se asocia, de forma independiente, con una mayor progresión de dicho declive en los pacientes ancianos tratados con antihipertensivos. O dicho de otra forma: una bajada excesiva de la presión sistólica diurna (entre 130-145 mm Hg parecen, en este sentido, objetivos adecuados) puede perjudicar a los pacientes ancianos con deterioro cognitivo, por lo que la monitorización ambulatoria puede ser útil para evitar un sobretratamientoantihipertensivo en esta población.

El tercer artículo, es una reseña de un estudio auspiciado por los Centers for Disease Control and Prevention publicado el año pasadoy que investigó de forma prospectiva las tendencias temporales del consumo de azúcar añadido en la dieta, como porcentaje de las calorías diarias en Estados Unidos y su asociación de éste con la mortalidad cardiovascular, para concluir que la mayoría de los adultos norteamericanos consumen más azúcar añadido del que se recomienda en una dieta sana (<25% de las calorías totales, según el IOM y <10% según la OMS) observándose una asociación importante entre dicho consumo y un incremento de la mortalidadde origen cardiovascular. Según los autores del comentario, este estudio no respalda la implementación de medidas para limitar la ingesta de azúcar, por lo que continúa viva la agria polémica sobre cómo definir una ingesta excesiva de azúcar y si la evidencia actual, además de una asociación clara, está en condiciones de demostrar causalidad entre ésta y los factores de riesgo o la muerte de origen cardiovascular. Para muestra de la batalla entablada contra la industria alimentaria (y, de rebote, la farmacéutica) creemos que este botón es más que suficiente.

Cambiamos radicalmente de tercio para abordar la cuestión de hoy: el lugar actual de tiotropio en la terapéutica del asma en adultos. Como muchos sabéis, el Regional Drug and Therapeutics Centre -una de nuestras fuentes de cabecera- ha publicado una revisión al respecto que es hoy protagonista -por méritos propios- en Sala de lectura. Dice así…

Introducción: tiotropio es un anticolinérgico de acción larga (LAMA, de sus siglas en inglés) que en la presentación Respimat (a la que dedicamos una entrada a cuenta de su seguridad) está autorizado, según su ficha técnica, como tratamiento broncodilatador adicional de mantenimiento en pacientes adultos con asma que estén siendo tratados con la combinación de mantenimiento de corticosteroides inhalados (≥800 µg budesonida/día o equivalente) y agonistas ß2 de acción prolongada y que hayan experimentado una o más exacerbaciones graves en el último año.

¿Es eficaz? la eficacia de tiotropio nebulizado en asma se ha investigado en dos ensayos clínicos aleatorizados controlados con placebo (n=912) en fase III (1 y 2) realizado con pacientes con un tratamiento de mantenimiento con corticoides inhalados (≥800 μg/día de budesonida o equivalente) más un beta2-agonista de larga duración (BALD) que permanecían sintomáticos. Se excluyeron a los pacientes con otras enfermedades pulmonares (incluido EPOC). En los estudios, tiotropio mejoró la función pulmonar vs placebo (pico de respuesta de FEV1 (0-3 h) y FEV1 en valle, tras 24 semanas) y las exacerbaciones (el tiempo transcurrido hasta la 1ª exacerbación se incrementó una media de 56 días vsplacebo; HR=0,79; IC95% 0,62-1,00; p=0,03). La reducción del riesgo en la media de exacerbaciones graves por paciente/año fue del 20% mientras que la reducción del riesgo relativo en el empeoramiento del asma fue del 31% y del 24% en la media de empeoramientos por paciente/año.

En un meta-análisis de 6 ensayos clínicos (n=1.648) los pacientes tratados con tiotropio experimentaron una mejora estadísticamente significativa en todos los índices espirométricos vs placebo. No obstante, la mejora del FEV1 no alcanzó el nivel de significación clínica (∼230 ml) y no hubo diferencias estadísticamente significativas en el Asthma Quality of Life Questionnaire, despertares nocturnos y uso de medicación de rescate.

¿Es seguro? en los estudios comentados, las tasas de efectos adversos observadas en las ramas tratadas con tiotropio y placebo fueron similares. Los efectos adversos más frecuentes fueron cefalea, asma, nasofaringitis y una disminución del pico de flujo espiratorio. En una revisión sistemática de 5 ensayos clínicos con tiotropio en asma, no se apreciaron problemas de seguridad con tiotropio. Los estudios en EPOC han mostrado un aumento de la mortalidad cardio y cerebrovascular cuando se administrar el tiotropio vía Respimat vs Handihaler lo que generó dudas que quedaron disipadas con el TIOSPIR (al que dedicamos un post en su día). No obstante, los criterios de exclusión utilizados limitan la aplicabilidad de estos resultados en relación a la seguridad cardiovascular de tiotropio en EPOC. De forma global, el perfil de seguridad de tiotropio nebulizado en asma parece ser similar al observado en los estudios con EPOC.

Otras cuestiones de interés: tiotropio no ha sido comparado con otros broncodilatadores en pacientes con asma. Actualmente, no hay datos sobre el efecto de tiotropio sobre los ingresos hospitalarios o la mortalidad en pacientes con esta patología. En España el precio de las dos presentaciones de tiotropio es el mismo.

¿Cuándo utilizarse? la guía de práctica clínica de asma de la British Thoracic Society/SIGN (2014) admite en 4º escalón la adición de un 4º fármaco si el control es inadecuado a pesar de tratar con 800 μg/día de beclometasona en adultos (400 μg/día en niños) más un BALD, con varias posibilidades. En este escalón es donde tendría cabida el tiotropio Respimat al reconocérsele una eficacia a corto plazo similar a salmeterol y posiblemente superior a duplicar la dosis de corticoides inhalados si hay una obstrucción permanente de las vías aéreas. La guía sugiere que podría haber un beneficio al añadir tiotropio a los corticoides inhalados y salmeterol en pacientes asmáticos que continúen sintomáticos, pero se requieren estudios a largo plazo que confirmen este extremo. De hecho, tiotropio no está específicamente incluido como una opción de tratamiento en dicha guía.

Por último, actualmente no hay estudios comparativos que indiquen qué tratamiento broncodilatador es la mejor opción, aunque es probable que el perfil de efectos adversos o las interacciones sea más favorable que el de los fármacos orales, como teofilina o los β2 agonistas. Tampoco hay estudios que comparen el uso de tiotropio añadido a los corticoides orales en el 4º escalón de la guía del SIGN.

Comentario: tiotropio continúa su particular evolución en el mercado farmacéutico. Tras un exitoso desembarco en el tratamiento de la EPOC, al que han seguido otros LAMA como glicopirronio o aclidinio y con los genéricos pisándole los talones la aparición de la formulación nebulizada quiso abrir una brecha con la competencia (cualquier competencia) y abrir el melón del tratamiento del asma con este tipo de medicamentos.

De lo leído en esta breve, pero jugosa evaluación -muy del estilo de esta fuente- tiotropio se postula como una interesante opción de tratamiento en pacientes con una enfermedad avanzada y mal control con los fármacos habituales. Quizás más adelante pueda reposicionarse en escalones más bajos, pero para ello necesitamos estudios solventes con comparadores activos que confirmen su eficacia y, sobre todo, su seguridad.

Mientras tanto, no podemos recomendar su uso rutinario en pacientes asmáticos, excepción hecha de los casos más complejos, recogidos en la guía de la BTS/SIGN y teniendo en cuenta que ésta aún no se ha atrevido a contemplarlo como una opción más en los pacientes adultos en 4º escalón que permanecen sintomáticos.

O sea, ni sí ni no, sino todo lo contrario. Así que de momento no, salvo excepciones excepcionales. Y luego… ya veremos.

 

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