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Prescripción y deprescripción de fármacos para la demencia


Fuente: El Rincón de Sisifo

En los últimos meses ha habido varias novedades interesantes alrededor de los fármacos utilizados en pacientes con demencia. Nos estamos refiriendo, concretamente, al donepezilo, la galantamina y la rivastigmina -que actúan inhibiendo la acetilcolinesterasa- y la memantina -que actúa, por su parte,  antagonizando de forma no competitiva los receptores NMDA (N-metil-D-aspartato), de afinidad moderada y voltaje dependiente. Las novedades han sido las siguientes:

1.- El NICE ha actualizado la guía de práctica clínica de evaluación, tratamiento y apoyo a personas con demencia y sus cuidadores. Aunque el texto no es excesivamente largo, el BMJ publicó un resumen de su contenido que podemos consultar aquí así como una interesante infografía sobre el tratamiento farmacológico que resume magistralmente las recomendaciones:

De forma muy sucinta y aunque te recomiendo la lectura de la guía íntegra que -insistimos- va mucho más allá del abordaje farmacológico, las novedades que incluye, son, por un lado utilizar la prescripción conjunta de inhibidores de la acetilcolinesterasa y memantina en pacientes con un Alzheimer grave y tenerla en cuenta -en caso de necesidad- en pacientes con una enfermedad en estadio moderado. Por otra parte, se establece que la prescripción pueden realizarse en atención primaria u hospitalaria y que la memantina puede añadirse en el primer nivel asistencial (con determinadas restricciones) a los enfermos con colinesterásicos sin la necesaria intervención del hospital.

Por otra parte, como puede verse en la infografía, la guía hace recomendaciones en demencias distintas al Alzheimer como la demencias por cuerpos de Lewy, vasculares, esclerosis múltiple, Parkinson y las frontotemporales. Por cierto, en éstas últimas desaconseja el uso de anticolinesterásicos y memantina. Y en todas, llama la atención sobre la carga anticolinérgica (que antagoniza la acción de estos fármacos) que soporta el paciente y puede agravar los síntomas cognitivos. Para manejar esta circunstancia nada como tener a mano estos posts de Pablo Pérez Solís para identificar los riesgos y manejar las alternativas.

Un documento que complementa esta guía es la evaluación (así mismo, recientemente actualizada) de donepezilo, galantamina, rivastigmina y memantina editada por el propio NICE,  en que revisa la evidencia que respalda la seguridad y eficacia de estos medicamentos y permite seguir el hilo conductor de las deliberaciones del equipo redactor de las recomendaciones, lo que tiene su aquél teniendo en cuenta el documento que constituye la segunda novedad:

2.- La revista Prescrire se ha hecho eco de la desfinanciación de los fármacos para el Alzheimer en Francia, medida que entró en vigor el pasado 1 de agosto. El argumento fundamental de la misma es el siguiente: The drugs available in mid-2018 for Alzheimer’s disease have only minimal and transient efficacy. They have disproportionate, serious and sometimes fatal adverse effects. It is better to avoid them and to focus instead on reorganising the patient’s daily life, keeping him or her active, and providing support and help for caregivers and family members.

Como podemos ver, mismas evidencias, distintas recomendaciones, si bien hay que aclarar que estamos surfeando la cresta de la ola evidencial y a la hora de tomar decisiones los británicos han optado por hacer recomendaciones que racionalicen el uso de estos fármacos y los franceses por, directamente, excluirlos de la financiación pública.

Efectos adversos y eficacia mínima y transitoria constituyen, efectivamente, el pesado lastre que arrastra el tratamiento farmacológico del Alzheimer y que nos llevan a la siguiente cuestión ¿cuál es el perfil de paciente que puede beneficiarse de la medicación? ¿hasta cuándo debemos mantenerla? La deprescripción de estos fármacos es uno de los caballos de batalla del panorama clínico de la atención primaria ya que los pacientes, previo paso por la consulta del neurólogo, suelen acabar sus días atendidos por cuidadores y profesionales en el primer nivel asistencial.  Para ayudarnos en esta compleja tarea, la Universidad de Sydney -entre otros- ha salido al quite, como veremos a continuación con una guía que es, ahora mismo, toda una referencia.

3.- La guía de práctica clínica basada en la evidencia de deprescripción de los inhibidores de la acetilcolinesterasa y la memantina está publicada en formato completo y resumido, sólo con las recomendaciones. Por razones obvias nos vamos directamente a éstas que, de forma telegráfica dicen lo siguiente:

– En pacientes que estén tomando de forma regular un inhibidor de la colinesterasa y/o memantina durante un período de tiempo suficiente y a las dosis máximas toleradas se recomienda hacer un ensayo de retirada de la medicación, definido como una disminución progresiva de la dosis del medicamento en cuestión antes de su interrupción definitiva. Esta recomendación debe llevarse a la práctica teniendo en cuenta el contexto particular de cada paciente en el que una mejora, estabilización o disminución del declive cognitivo deben considerarse como un beneficio del tratamiento. No obstante, es difícil cuantificar los beneficios a largo plazo por lo que el ensayo -en el marco de una toma de decisiones compartida- permitirá identificar a los individuos que se están beneficiando del mismo.

– El ensayo requiere un estrecho seguimiento del paciente (∼4 semanas) ante la posibilidad de que se produzca un empeoramiento, en cuyo caso, habrá de reiniciarse el tratamiento con la dosis mínima efectiva. Si no aparecen problemas de seguridad, la medicación se suspenderá definitivamente.

– En pacientes que tomen anticolinesterásicos o memantina para el Alzheimer, demencia asociada a Parkinson, demencia vascular o por cuerpos de Lewy durante >12 meses se recomienda realizar una ensayo de retirada si:
El deterioro cognitivo ha empeorado significativamente en los últimos 6 meses (o menos, según el individuo).
No se observó ningún beneficio (mejora, estabilización o disminución del índice de deterioro) en ningún momento durante el tratamiento.
El individuo tiene una demencia grave/terminal (algunas características de esta etapa incluyen dependencia en la mayoría de las actividades de la vida diaria, incapacidad para responder a su entorno y / o una esperanza de vida limitada).

– En personas que toman dicha medicación en una indicación distinta a la enfermedad de Alzheimer, demencia asociada a Parkinson, demencia vascular o por cuerpos de Lewy, también se recomienda realizar un ensayo de retirada.

– Éste se realizará reduciendo gradualmente la dosis del fármaco/s pautado/s antes de la interrupción total, disminuyendo la dosis a la mitad cada 4 semanas.

– Otras situaciones en las que se puede probar a retirar esta medicación podrían ser: por propia decisión del enfermo y /o su familia/cuidador; que la persona sea incapaz de tomar los medicamentos; una falta de adherencia que no es posible resolver; interacciones fármaco-fármaco o fármaco-enfermedad que hacen que el coeficiente beneficio/daño del tratamiento sea desfavorable, agitación severa/inquietud psicomotora o una enfermedad terminal.

Esta guía de deprescripción no es la única y en nuestro deambular por Internet hemos encontrado otra cuyas recomendaciones son muy similares a las señaladas y que si bien no entra, como la anterior, en el detalle de la discusión científico-técnica de la evidencia que las avala, está elaborada con un enfoque más pragmático. De ella queremos destacar el algoritmo de deprescripción (ver más arriba) que puede ser de gran utilidad y los factores que debemos tener en cuenta a la hora de considerar si nuestro paciente individual es candidato a una prueba de deprescripción (ver a ambos lados  de este párrafo).

Como podemos ver, incluye una interesante distinción entre pacientes que residen en su casa vs pacientes institucionalizados en los que recomienda una reevaluación del tratamiento de la demencia, sin excepción. 

Colofón De todo lo expuesto con anterioridad queremos sacar algunas conclusiones de índole práctico. Así, en primer lugar parece claro que debemos vacunarnos frente a la deprescripcionitis, entendida como una moda pasajera que alienta la eliminación de uno o varios fármacos del tratamiento de un paciente polimedicado por el simple hecho de serlo.

Como hemos podido ver en las entradas que hemos dedicado en este blog a la deprescripción, ésta ni es una moda ni es pasajera, sino una parte más del tratamiento farmacológico que se inicia (no se inaugura) se modifica cuando es necesario y se finaliza cuando su continuidad no tiene sentido por motivos de seguridad y/o eficacia o idoneidad, al haber cambiado las circunstancias del paciente. Dicho esto, hemos visto cómo en el caso de los medicamentos utilizados en las demencias, más allá del enconado debate sobre su coeficiente beneficio/daño, un ensayo de retirada puede producir, en determinadas circunstancias, efectos adversos en el paciente, pero también puede evitarlos.

Todo lo anterior nos lleva a que la deprescripción, como regla, debe ser un procedimiento que forme parte de la atención que reciben los pacientes (sobre todo, los polimedicados, pero no solo ellos) en el que es imprescindible un abordaje multifactorial y multidisciplinar con un enfoque centrado en la seguridad del paciente individual y la calidad de la asistencia que recibe. Creemos que no es necesario extendernos más sobre este tema y que se nos entiende todo.

Llegar juntos es el principio; mantenerse juntos es el progreso; trabajar juntos es el éxito, dicen que dijo un ingenioso Henry Ford. Y si esto es así en la industria automovilística, imagínate lo que podemos lograr el día que los que trabajamos por la Salud de los demás nos pongamos a ello. Aunque sea con la deprescripción por excusa…

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