10 recomendaciones para un uso seguro de los opioides en DCNO

Fuente: Blog El Rincón de Sisifo

Lamentablemente, los opiodes siguen bajo el foco mediático por los graves problemas de seguridad asociados a un uso inadecuado. Este problema engloba aspectos tales como su utilización fuera de indicación, la prescripción de dosis más altas de las recomendadas, una duración inapropiada de los tratamientos o su indicación en casos en los que hay alternativas con mejor coeficiente beneficio/daño.

Sea por la presión de la industria farmacéutica, que como sabes ha inundado el mercado de nuevas moléculas y novedosas formas farmacéuticas de administración, el loable deseo de los profesionales sanitarios de evitar el dolor a sus pacientes a toda costa, la desinformación a la hora de manejar medicamentos peligrosos o nuestra permeabilidad a los eslóganes publicitarios, que hacen hincapié en los aspectos de eficacia y no en los de seguridad -confundiendo nuestros deseos con la realidad- el hecho es que estamos lejos de solucionar el problema.

En Estados Unidos, donde los efectos de este fenómeno tienen dimensiones de plaga bíblica, la semana pasada el presidente Trump declaró el estado de emergencia nacional de salud pública. Más de 60.000 muertes atribuidas al uso inadecuado de opioides en 2016, avalan esta decisión con el fentanilo (de prescripción y de procedencia ilegal) como protagonista destacado de esta catástrofe.

En España, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios publicó hace unos meses un informe que revela que en el período 2008-2015 prácticamente se ha duplicado su consumo (dando por bueno que lo que se prescribe y factura, se consume). Este informe se añade a otro anterior que motivó una tímida respuesta del Ministerio de Sanidad con la publicación del documento de Prácticas seguras para el uso de opioides en pacientes con dolor crónico. Pero no ha sido hasta este año cuando ha auspiciado la publicación de la Guía de consenso para el buen uso de analgésicos opioides. El contenido de la guía pone de manifiesto que poco o nada sabemos del efecto en términos de morbimortalidad, de la epidemia de opioides en los españoles lo que viene a darnos la razón a los que pensamos que la farmacoepidemiología continúa siendo un inhóspito páramo en nuestro país.

En este blog hemos publicado numerosas entradas sobre el uso de opioides en dolor crónico no oncológico (DCNO) que han quedado desperdigadas entre centenares de artículos sobre otras cuestiones y que hemos ordenado cronológicamente para la ocasión, de más a menos recientes. Son las siguientes:
– (CMAJ) Guía de tratamiento con opioides en dolor crónico no oncológico (09/05/2017)
– (BMJ) Los retos que plantea el abordaje del dolor crónico (15/03/2017)
– (CMAJ) 5 cosas que debes saber sobre el uso inadecuado de fentanilo (21/04/2016)
– (CDC) Actualizada la guía de prescripción de opioides en dolor crónico no oncológico (29/03/2016)
– (SIGN) Guía de tratamiento del dolor crónico no oncológico en atención primaria (11/02/2014)
– (Ann Intern Med) Calidad de las guías de uso de opioides y recomendaciones para incrementar la seguridad del paciente (14/01/2014)
– (JAMA) Cómo promover un uso adecuado de opioides (06/03/2013)
– (Arch Intern Med) Asociación entre la dosis de opioides y la mortalidad relacionada con estos fármacos (20/04/2011)

Así mismo, en los últimos días la Cochrane ha publicado sendas revisiones actualizadas sobre el uso de altas dosis de opioides en dolor crónico no oncológico o los efectos de la cronificación del tratamiento con estos analgésicos Y RxFiles acaba de lanzar un monográfico sobre este tema.

Todo el material aquí expuesto nos parece suficiente y necesario para pergeñar unas recomendaciones de uso prudente de los opioides en el dolor crónico no oncológico. Esta tarea, excede con mucho el propósito de este post. Pero no nos resistimos a delinear 10 líneas rojas que -a nuestro juicio- todo clínico debe tener en cuenta a la hora de manejar estos medicamentos:

1.- Primum non nocere. Ello incluye medidas no farmacológicas y un abordaje adecuado del dolor con analgésicos no opiáceos. Pero también precauciones básicas como evaluar el tratamiento concomitante para evitar la administración conjunta de otros depresores del SNC como benzodiacepinas, otros opioides, antihistamínicos, drogas de abuso, etc.

2.- Informa al paciente/cuidador de la estrategia analgésica a seguir, los objetivos terapéuticos (que deben ser realistas) los posibles efectos adversos y cómo y cuándo está previsto interrumpir el tratamiento con opioides. Dale toda la información verbal  y por escrito que sea preciso. Si es necesario, obtén el consentimiento informado.

3.- Antes de comenzar el tratamiento con opioides, evalúa concienzudamente al paciente para comprobar si es un candidato idóneo a este tratamiento (edad, peso, problemas mentales, asma o EPOC, función renal y hepática o factores de riesgo de depresión respiratoria, entre otros).

4.- En el plano puramente farmacoterapéutico, recuerda: la morfina continúa siendo el opioide de elección. Y la vía oral es la idónea, mientras el paciente la conserve. Huye por tanto, de atajos farmacológicos y novedosas vías de administración que presentan problemas añadidos (manejo de fármacos más potentes y, por ende, más tóxicos, no bioequivalencia entre productos, etc).

5.- Iniciar un tratamiento con opioides requiere, al menos, un punto y seguido en la consulta. Mejor si es punto y aparte. Ello se traduce, además de la pormenorizada evaluación del paciente ya comentada, en una titulación rigurosa de la dosis de morfina oral con la que iniciaremos el tratamiento. Insistimos: no hay atajos seguros para el paciente (ver tabla. Fuente).

6.- En relación a la dosis utilizada, la última revisión de la Cochrane es tajante: No evidence-based argument can be made on the use of high-dose opioids, i.e. 200 mg morphine equivalent or more daily, in clinical practice ya que en los ensayos clínicos se ha establecido una dosis media eficaz de 57 mg de dosis equivalente de morfina (DEM) para el dolor nociceptivo y 92 mg para el neuropático y está bien documentado que dosis >100 mg DEM duplica el riesgo de muerte.

7.- No se recomienda la asociación de 2 o más opioides (ni siquiera mayores y menores). Tampoco la administración de buprenorfina en pacientes tratados con otros opioides. En cuanto a los opioides muy potentes de liberación rápida y duración corta (p. ej. fentanilo transmucoso oral o nasal) sólo están indicados en el dolor irruptivo en pacientes oncológicos. Su uso en el dolor crónico no oncológico debería ser muy limitado ya que se asocian a un riesgo elevado de tolerancia, escalada de la dosis y abuso o adicción.

8.- La duración óptima del tratamiento en DCNO no está establecida, pero no debe considerarse un tratamiento de por vida. Algunos autores consideran óptimo una duración de 3 meses seguidos, si es necesario por otros 3. La reciente revisión de la Cochrane que antes citábamos es aún más restrictiva: There is good-quality evidence showing that side effects can occur in people with chronic non-cancer pain who use opioid medicines for longer than two weeks. Por tanto, hay que tener sólidos argumentos de eficacia antes de continuar un tratamiento con tantos riesgos asociados.

9.- Al hilo de lo anterior, reconocemos que la evidencia es más áspera y menos glamurosa que la publicidad. Y más terca: los opioides no son la varita mágica prometida para eliminar el dolor en el DCNO. Y todo lo anterior sin olvidar que, como sabes de tu experiencia clínica, hay dolores que sólo se pueden paliar o mitigar. No eliminar. Ojo a las siguientes cifras:

10.- En pacientes con criterios de adicción a opioides de prescripción el tratamiento con sustitutivos parece la opción más razonable. Y entre los disponibles, buprenorfina-naloxona tiene ventajas sobre la metadona. Para terminar, amplía el tamaño de letra de tu pantalla (control +) para comprobar en la siguiente tabla cómo la prescripción de opioides es un meticuloso proceso en el que cada etapa (inicio-seguimiento-interrupción) implica una individualización rigurosa de un tratamiento en el que siempre andaremos por el espinoso alambre de un coeficiente beneficio/daño discutible.

Colofón: creemos que el post de hoy no requiere de muchos comentarios. Pero como una imagen vale más que mil palabras, te dejo ésta que no es sino un resumen de resúmenes. Una chuleta para tener a mano y aplicar con esos pacientes a los que tú pones cara y nombre.

A partir de aquí, una última recomendación: parar, templar y mandar. Sabemos lo complicado que esto es en las circunstancias actuales donde la falta de tiempo y la brega diaria con pacientes desconocidos son la tónica habitual. Circunstancias que también, por descontado, inciden en la seguridad del paciente. Y de qué manera…