Comentarios del Autor·Medicina y Salud

(JAMA) Revisión del tratamiento del asma


Fuente: Blog El Rincón de Sisifo

Como bien sabes, el JAMA es el órgano de expresión científica de la American Medical Association, de la que toma su nombre. Con 134 años de historia, esta revista ha sabido amerizar en el era digital y navega desde una vistosa web por las procelosas aguas internáuticas con numerosos apartados de interés para sus incontables seguidores. Entre ellos, te destacamos la Patient Page, que desguaza un determinado tema de actualidad y lo ofrece a los pacientes (a todos) para su consumo directo, en un didáctico formato de preguntas y respuestas.

Otro apartado que nos gusta particularmente es el de las revisiones. En los últimos meses se han publicado, entre otras, la del tratamiento de la ansiedad, de la depresión en ancianos (que no se nos olvide apuntar que el NICE acaba de publicar el borrador de la actualización de su GPC) el TOC, el cáncer de próstata o la diverticulitis.

Hoy vamos a dedicar el post a la revisión que han publicado del diagnóstico y tratamiento del asma en adultos aunque por cuestiones obvias nos vamos a centrar en la farmacoterapia. Hemos traducido y comprimido el contenido para hacer la correspondiente chuleta, que nos ha quedado así…

Introducción El asma es un síndrome clínico heterogéneo que afecta principalmente al tracto respiratorio inferior caracterizado por la aparición de episodios o síntomas persistentes de sibilancias, disnea y tos. La prevalencia estimada en la población adulta general de EE. UU. es del 7,5% (un 5% en España) con un carácter creciente. La importancia del asma radica, más allá de lo clínico, en que es una de las principales causas de absentismo laboral y escolar, que consume aproximadamente el 2% de los recursos sanitarios y que hay un porcentaje elevado de pacientes que no tienen la enfermedad controlada. Con estas premisas, el objetivo de la revisión es hacer una aproximación al diagnóstico y tratamiento del asma leve a moderado estable en adultos, desde la mejor evidencia disponible.

Metodología Se realizó una búsqueda sistemática (se describe la estrategia) de ensayos clínicos, revisiones sistemáticas con/sin meta-análisis y estudios observacionales. Los autores son especialistas de la Universidad de Texas que fueron financiados parcialmente por el Nacional Center for Advancing Translational Sciences.

Tratamiento Aunque como hemos dicho en la entradilla, nos vamos a centrar en el tratamiento farmacológico, pero los profesionales sanitarios con interés en el tema encontrarán en la revisión la clínica aspectos relacionados con la clínica, diagnóstico diferencial o fisiopatología.

En primer lugar, hay que tener claro que el objetivo del tratamiento es reducir la incapacidad (disminuir los síntomas, mantener la actividad normal, conseguir unos valores en las pruebas de función pulmonar próximos a la normalidad) y minimizar los riesgos (futuras exacerbaciones, efectos adversos). Y, a continuación, establecer un plan terapéutico que incluya los desencadenantes ambientales específicos, la variabilidad individual en la dosis y el tamaño de partícula de los corticoides inhalados, el tipo de broncodilatador de acción prolongada utilizado (beta agonista de larga duración, LABD vs antagonista muscarínico de larga duración, LAMA) y otros factores individuales.

Las opciones terapéuticas se clasifican en aquellas que alivian de forma inmediata los síntomas (de rescate) y las que están dirigidas a controlar la enfermedad. En esta tabla, se resumen las características de las opciones inhaladas disponibles:

Nota: albuterol = salbutamol.

Opciones que se completan con otros tratamientos sistémicos, como los corticoides y la terapia biológica.

La elección inicial del tratamiento está en función de la gravedad del asma. La guía norteamericana establece 6 escalones, mientras que la GINA incluye 5, como podemos ver a continuación:

La terapia biológica está indicada en pacientes cuyos síntomas no se controlan con el tratamiento inhalado estándar. Actualmente hay comercializados 2 anticuerpos monoclonales un anti-IgE (omalizumab) y un anti-IL5 (mepolizumab) aunque hay otras opciones terapéuticas en la recámara, como reslizumab.

Áreas de controversia Los BALD comercializados en EE. UU. llevan una advertencia de seguridad (black box warning) por un incremento del riesgo de muerte y efectos adversos graves, en base a los resultados de un gran estudio observacional con importantes limitaciones metodológicas. Evidencias más recientes sugieren que el uso adecuado de los BALD asociados a corticoides inhalados no se asocia a este tipo de problemas.

Además, omalizumab y reslizumab tienen una advertencia de seguridad por riesgo de anafilaxis. Actualmente no hay datos comparativos entre estos fármacos, la duración óptima del tratamiento o si la combinación de agentes biológicos es superior a su administración de forma aislada.

Por último, está el asunto de la termoplastia bronquial, polémica desde su origen y al que la GINA, a diferencia del National Asthma Education and Prevention Program otorga un lugar en la terapéutica específico.

Colofón La última vez que hablamos del asma fue para glosar la guía del SIGN, una guía basada en la evidencia, elaborada con todas las garantías metodológicas, con un planteamiento terapéutico similar al visto en la revisión de hoy pero que hace más hincapié en el tratamiento no farmacológico.

En cuanto al farmacológico, un aspecto importante que queremos destacar es el de la deprescripción, pues es habitual que se suban los escalones terapéuticos, para no bajarse cuando la situación clínica del paciente lo permite. Esta puede ser una de las causas de que, cuando analizamos perfiles de prescripción, las asociaciones BALD/corticoides inhalados (reservadas a partir del 3º escalón) tengan una prevalencia de uso superior a la de otras opciones terapéuticas indicadas en escalones inferiores.

Es cierto que, como admite el artículo del JAMA, no hay una evidencia sólida que alumbre la moderación del tratamiento y que el viento no sopla, precisamente, a favor de prácticas que redundan en la seguridad del paciente pero que requieren de unos objetivo terapéuticos bien definidos, de un seguimiento específico y, en definitiva, de tiempo.

Deje de trabajar para el tiempo, y el tiempo empezará a trabajar para usted, dicen que va diciendo Félix Torán en sus concurridas conferencias. No sabemos si esta máxima es de aplicación en nuestro ámbito, ni tenemos una varita mágica para implementarla en la práctica clínica. Pero centrar la atención en el paciente requiere superar una situación, en la que las escaleras terapéuticas, diseñadas para hacer un uso adecuado de los tratamientos, parecen haberse convertido en un obstáculo más para este fin…

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