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(Students 4 Best Evidence) Apuntes metodológicos: el enmascaramiento en los ECA


Fuente: Blog el Rincón de Sisifo

Tras varias semanas sin escribir, nos va a costar un Potosí volver a retomar la buena costumbre de parar, templar y mandar la actualidad farmacoterapéutica o, al menos, intentarlo. Pero no queda otra si no queremos perder el pulso a la realidad. En este orden de cosas, no queremos dejar pasar algunos artículos que han caído por el humero de nuestro PLE en los últimos días:

1.- Por su importancia y trascendencia, destacamos este artículo de Avances en Gestión Clínica sobre la importancia del tratamiento estrella de nuestro siglo: el no farmacológico. O sea, el inherente a unos hábitos de vida saludables. Bien escrito, mejor documentado, en él Rocío Roure hace una estupenda revisión sobre el tema que nos hace mascullar que, por fin, algo comienza a moverse.

2.- En el CJHP los partidarios y detractores de dar estatinas a los octogenarios afilan sus argumentos y los enfrentan en un artículo de obligada lectura para todos los interesados en este controvertido asunto. Y que cada cual, saque sus conclusiones. Nuestra posición sobre el particular, la dejamos reflejada en un post reciente en la que abogábamos por individualizar la toma de decisiones, antes que por apostar por soluciones mágicas.

3.- En el apartado de promoción del uso adecuado de los medicamentos, destacamos dos actualizaciones: la primera, referida al listado de medicamentos a evitar y sus posibles alternativas. Y la segunda, la versión de 2017 del Key therapeutic topics del NICE, en el que se recogen las recomendaciones de uso adecuado de los subgrupos terapéuticos clave, cuya próxima versión, viene de camino.

Y, sin más dilación, pasamos al tema de hoy: unos apuntes metodológicos sobre el enmascaramiento en los ensayos clínicos, traducción/adaptación de la minirrevisión publicada por los chavalotes de Students 4 Best Evidence, fuente de referencia en MBE a la que hemos dedicado algún post en alguna ocasión. Por su extensión, hemos dividido el artículo en dos partes, la primera de las cuales, dice así…

“El enmascaramiento tiene como objetivo asegurar que los participantes y/o el personal de un estudio desconocen algún aspecto del mismo. Se realiza para minimizar los sesgos. Aunque el enmascaramiento puede llevarse a cabo en diversos diseños metodológicos, para el propósito de este artículo nos centraremos en los ensayos clínicos aleatorizados (ECA).

Tipos de enmascaramiento – Simple: un grupo es ciego respecto a la asignación del tratamiento (generalmente, se refiere a los participantes o los investigadores).
– Doble: dos grupos son ciegos respecto a dicha asignación (generalmente, participantes e investigadores).
– Triple: en este caso, hay tres grupos que desconocen la asignación del tratamiento (habitualmente, los pacientes, investigadores y otro personal involucrado en el desarrollo del estudio, como estadísticos o recolectores de datos).

Métodos de enmascaramiento habituales Uno de los métodos de enmascaramiento más habituales en los ECA es el uso de medicamentos de igual apariencia: un comprimido con un fármaco activo y otro con placebo. Como físicamente son idénticos, es imposible que pacientes e investigadores sepan cuál contiene el fármaco activo en función sólo de la apariencia. Esto es un ejemplo de un enmascaramiento sólido. Si no lo es, se corre el riesgo de que se rompa, como ocurrió en un estudio que investigó la relación de la lavanda con las caídas en ancianos. Los que recibieron la lavanda tenían un parche con el olor mientras que los controles recibieron un parche placebo. Sin embargo, existe el riesgo de que los propios pacientes y sus cuidadores también detecten el aroma de lavanda de los que reciben la intervención activa. Esto rompe el enmascaramiento y por lo tanto, cabe la posibilidad de que se produzca un sesgo consciente o inconscientemente.

Menos del 25% de los ECA informan adecuadamente del enmascaramiento. Además, los términos utilizados tienen muchas interpretaciones diferentes y no están universalmente definidos. Por este motivo las guías de CONSORT para el informe óptimo de los ECA recomiendan que el cegamiento no sólo debe ser robusto, sino que el manuscrito debe declarar explícitamente el método utilizado, así como qué partes fueron cegadas. No es suficiente simplemente declarar que el juicio es doble ciego, sin más.

Es muy difícil realizar el enmascaramiento cuando la intervención es quirúrgica, ya que es probable que el paciente averigüe si ha sido operado o no. Para evitarlo, a menudo la intervención evaluada es una técnica quirúrgica interna o la herida se cubre utilizando el mismo apósito y, por tanto, los pacientes desconocen el procedimiento que se les ha aplicado. Sin embargo, puede ser difícil cegar al cirujano, quien debe realizar el procedimiento. Esto sigue siendo un desafío en la investigación médica, aunque no es imposible. Se recomienda que los grupos sean tratados de la manera más equitativa posible, se debe intentar enmascarar en otras áreas del estudio y que cualquier falta de cegamiento debe ser reconocida en la sección de limitaciones. Esto permite a los médicos y otros involucrados en la toma de decisiones evaluar con precisión el estudio al decidir si utilizan sus resultados.

¿Por qué es importante el enmascaramiento? Es importante para la evaluar la validez de los ECA ya que, sin él, hay riesgo de incurrir en varios sesgos. Se ha demostrado en una evaluación de 33 metaanálisis, que abarcan 250 ECA, que sin enmascaramiento, las odds ratios se inflaron en un 17% (P = 0,01) lo que pone de relieve la importancia no sólo de la lectura de la literatura médica, sino que su valoración desde un prisma crítico. Esto es apoyado por otros análisis de una serie de aspectos metodológicos de los ECA.

El conocimiento de las asignaciones de grupo puede afectar al comportamiento en el estudio. Por ejemplo, los investigadores pueden evaluar de forma más rigurosa a los pacientes que están recibiendo la intervención activa, que a los que reciben el control y, por tanto, ser más propensos a recoger los beneficios y/o efectos adversos. Del mismo modo, si los pacientes son conscientes de que están recibiendo la intervención activa pueden tener más propensión a comprobar los efectos secundarios y a abandonar el estudio.

Además, existe la posibilidad de que si el personal que recoge los datos o los estadísticos conocen la asignación del tratamiento, realicen también una evaluación sesgada de los resultados del grupo. Incluso si estas personas son dignas de confianza, las diferencias pueden aparecer de forma subconsciente, como parte de la naturaleza humana. Para evitar esto y asegurar la independencia, es mejor que estas personas también estén cegadas en un ECA. La tendencia de ir más allá del doble cegamiento al triple es cada vez más popular, ya que la conciencia de las dificultades metodológicas de la investigación clínica está mejorando.

Aunque desde el punto de vista logístico es más complicado, lo mejor es cegar a los participantes, clínicos/investigadores, personal de recogida de datos y estadísticos/analistas. Asegurar que ninguno conozca las asignaciones de tratamiento minimiza los sesgos.”

Continuamos con la segunda parte del post dedicado al enmascaramiento en los ensayos clínicos, un aspecto metodológico que la escala de Jadad puso bajo el foco hace unos años y que tiene gran influencia en la validez interna de los estudios, máxime cuando hay intereses económicos importantes en juego (esto es, casi siempre…)

En el artículo de hoy, los autores abordan aspectos de gran interés, como qué hacer cuando el enmascaramiento no es posible y otros relacionados con la ocultación de la asignación, un aspecto de la evaluación crítica sobre el que se suele pasar de puntillas y que, como veremos a continuación, si no se hace adecuadamente permite manipular indirectamente los resultados de los estudios. Pero no te entretenemos más. Pasa y comprueba tú mismo la importancia de estos conceptos en el ámbito de la evaluación…

“¿Qué pasa cuando enmascaramiento no es posible? En estos casos, las medición de las variables de resultado deben ser objetivas. Si está leyendo un estudio no enmascarado, con medidas de resultado subjetivas, ahórrese la molestia y deje de leerlo. Esto se debe a que, si un paciente es consciente de que está recibiendo la intervención activa y la medida de resultado es subjetiva, como “cuánto dolor están experimentando”, probablemente la información que aporte esté sesgada. El conocimiento de la asignación de grupo puede, consciente o inconscientemente, hacer que el paciente se sienta mejor e informe de una mejor tolerancia subjetiva al dolor. Este no es un diseño de estudio en el que podamos confiar y los resultados no pueden ser interpretados con certeza.

Debe enfatizarse que el uso de medidas de resultado objetivas no reemplaza la realización de un enmascaramiento robusto en los ensayos clínicos. Este se debe hacer siempre que sea posible.

Ocultamiento de la asignación El ocultamiento de la asignación consiste en asegurar que la persona que aleatoriza a los participantes del estudio no sabe cuál es la siguiente asignación de tratamiento. Este es un aspecto de los ensayos que a menudo se subestima y que puede provocar un sesgo de selección significativo y que las conclusiones no sean válidas.

La declaración CONSORT recomienda que todos los ECA tengan un método de asignación aleatorio robusto para garantizar su validez y minimizar los sesgos. Incluso estudios bien diseñados pueden verse socavados si no se realiza un ocultamiento apropiado de la asignación. Si la secuencia de asignación aleatoria está a disposición de los investigadores, esto puede influir en el reclutamiento.

Por ejemplo, si el médico cree que un determinado paciente no funcionará bien con el medicamento experimental, puede que se lo salte y no lo reclute. De manera similar, si el clínico piensa que un paciente en particular será bueno para el grupo experimental y conoce la secuencia de asignación, puede omitir a los pacientes anteriores de modo que el paciente que desea se asigne a dicho grupo. Estos escenarios comprometen la asignación aleatoria e introducen sesgos.

El método tradicional de usar sobres sellados para la asignación no es robusto. Se ha documentado que los investigadores han utilizado una luz brillante para ver a través de los sobres, o que los sobres se han abierto de forma prematura. Las mejores prácticas recomiendan el uso de una secuenciación aleatoria externa y la entrega de la asignación por teléfono. Esto evita que, potencialmente, los investigadores influyan en las asignaciones.”

Colofón Esperamos que la lectura de estos dos entradas te haya permitido conocer los aspectos básicos del enmascaramiento en los ensayos clínicos y su relevancia en la confiabilidad de sus resultados. A partir de ahora, cuando leas en el diseño de un estudio que es abierto, ya sabrás a los riesgos a los que te enfrentas y la precaución que debes tener al valorar sus conclusiones de forma aislada y, no digamos, en relación a las de otros estudios sobre el mismo tema que estén cegados y convenientemente cegados.

Lo mismo puede decirse de la ocultación de la asignación, aspecto éste en el que los autores de los ensayos clínicos no suelen dar muchas explicaciones, dejando un peligroso cabo suelto que, como hemos podido leer, puede ser una causa importante de que los resultados estén sesgados.

Dicen que fue Ovidio quien dijo que por el camino de en medio irás siempre muy seguro. Hoy hemos dado algunas claves para que, como gestor del conocimiento en tu ámbito profesional abandones la senda de la seguridad y te adentres en las pantanosas tierras del escepticismo. No te sentirás tan seguro, pero sí más próximo a la verdad…

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