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(CMAJ) Guía de tratamiento con opioides del dolor crónico no oncológico


Fuente: Blog de El rincón de Sísifo

Hoy podíamos haber escrito sobre osteoporosis, aprovechando la publicación de la guía del American College of Physicians. O de biosimilares, coincidiendo con que la European Medicines Agency ha dado a conocer su guía para profesionales sanitarios. También nos ha parecido interesante la declaración de la American Heart Association sobre el impacto de los azúcares añadidos en el riesgo cardiovascular de los niños. Y no digamos iniciativas frescas como ésta, que además, han tenido la amabilidad de citarnos. Pero finalmente nos hemos decantado por la guía sobre el uso de opioides en dolor crónico no oncológico (DCNO) porque es un tema que ahora nos interesa profesionalmente y porque hemos visto que viene avalado por, nada menos, que Gordon Guyatt uno de los integrantes del trío lalalá (junto a David Sackett y Brian Haynes) que puso en pie la medicina basada en pruebas hace varias décadas.

La guía ahora publicada hace hincapíe en su introducción en el daño que está produciendo el uso inadecuado de los opioides en un importante segmento poblacional que sufre a diario un DCNO (entre el 15-19% de los canadienses, según sus datos). Así, en Ontario se han duplicado las personas atendidas en programas públicos para pacientes con problemas relacionados con estos analgésicos y  hay muchas dudas sobre la idoneidad de las dosis utilizadas.

Financiada por los Canadian Institutes of Health Research y Health Canada, su contenido se circunscribe a 10 recomendaciones, que hemos traducido para todos y que dicen así…

1.- Se recomienda optimizar el tratamiento farmacológico y no farmacológico antes de considerar el tratamiento con opioides del DCNO.

2.- En pacientes con DCNO sin un historial pasado o presente de abuso de sustancias (alcohol, ansiolíticos y sedantes) y sin otro trastorno psiquiátrico, que padezcan un dolor problemático a pesar de tener un tratamiento optimizado sin opioides, se recomienda realizar una prueba con éstos. La prueba se refiere al inicio, titulación y seguimiento de la respuesta, retirándolos si no se consigue una mejora importante del dolor o la funcionalidad.

3.- En pacientes con DCNO con un abuso actual de sustancias se recomienda no utilizar los opioides. En este caso se debe tratar dicho abuso, si no se está haciendo ya.

4.- En pacientes con DCNO y un trastorno psiquiátrico activo (ansiedad, depresión, trastornos del humor, estrés postraumático) que sufran dolor a pesar de haberse optimizado un tratamiento sin opiodes, se sugiere estabilizar dicho trastorno antes de realizar una prueba con opioides.

5.- En pacientes con DCNO con un historial de sustancias de abuso, que sufran dolor a pesar de haberse optimizado un tratamiento sin opiodes, se recomienda continuar con el tratamiento antes que realizar una prueba con opioides.

6.- En pacientes con DCNO que comiencen un tratamiento con opioides, se recomienda restringir la dosis prescrita a < 90 mg de dosis equivalente de morfina al día, antes que no establecer límites o establecer un límite de dosis superior. Algunos pacientes se pueden beneficiar de dosis superiores. Se recomienda derivarlos a un compañero para disponer de una segunda opinión al respecto.

7.- En pacientes con DCNO que comiencen un tratamiento con opioides, se sugiere restringir la dosis diaria a <50 mg de dosis equivalente de morfina al día.

8.- En pacientes con DCNO tratados actualmente con opioides, con dolor persistente y/o efectos adversos, se sugiere realizar una rotación a otros opioides en vez de mantener el mismo fármaco. La rotación puede realizarse en paralelo con un intento de reducir la dosis.

9.- En pacientes con DCNO tratados actualmente con 90 mg de dosis equivalente de morfina, se sugiere reducir la dosis a la mínima efectiva e incluso contemplar la interrupción del tratamiento, como alternativa a no hacer cambios en el mismo. Algunos pacientes pueden experimentar un incremento importante del dolor o una disminución de la funcionalidad que se prolonga más de 1 mes tras una reducción de la dosis. En este caso la reducción debe interrumpirse o abandonarse.

10.- En pacientes con DCNO tratados con opioides en los que la reducción de la dosis sea problemática, se recomienda realizar un programa multidisciplinar formal. Una alternativa a éstos consiste en una colaboración multidisciplinar coordinada con varios profesionales sanitarios (el equipo puede incluir un médico de familia, una enfermera, un farmacéutico, un rehabilitador, un quiropráctico, un kinesiólogo, un terapeuta ocupacional, un especialista en adicciones, un psiquiatra y un psicólogo).

Comentario El dolor crónico no oncológico es una dolencia con una prevalencia elevada. Los autores de la guía, como veíamos en la entradilla, estiman que un 15-19% de los canadienses lo padecen. Publicaciones referidas al Reino Unido hablan de 28 millones de afectados (entre 1/3 y la mitad de la población) por el dolor crónico, en general.

Su abordaje, tal y como vimos en un post reciente, es muy complejo y, ante la crisis de Salud Pública que supone el creciente número de víctimas del uso inadecuado de los opioides, requiere poner en marcha una estrategia integral como algo esencial para aumentar la eficacia y la seguridad de tratamientos entre los cuales -no lo olvidemos- intentan abrirse paso, como no podía ser de otra forma, las terapias alternativas e integradoras.

El comentario que acompaña a la guía apunta a que la situación actual es el resultado de una falta de recursos apropiados (tiempo, conocimientos, habilidades…) para que los profesionales sanitarios afronten el abordaje del dolor de forma segura y eficaz, situación ante la cual utilizan la única herramienta (a veces) a su alcance: la receta. Sólo que en esta ocasión, se prescriben medicamentos tan eficaces como peligrosos, en pacientes complejos y que, para colmo de males, van dirigidos a un síntoma que da en la línea de flotación de su calidad de vida y que tantas connotaciones subjetivas conlleva.

Como dicen los autores del artículo, la nueva guía es necesaria, pero insuficiente. Sólo sería suficiente si el sistema fuera capaz de ofrecer la atención, explicaciones, reevaluación y empatía necesarias. Y, por supuesto, no va a atajar per se la crisis de los opiáceos que le está costando la vida a tantos pacientes. No obstante lo anterior, es importante señalar -en un plano puramente farmacoterapéutico- que hay pacientes con problemas añadidos en los que es mejor no utilizar opioides. Y que, en cualquier caso, la evidencia nos señala que dosis menores que las recomendadas hasta ahora, pueden ser más adecuadas. El primum non nocere redivivo, espíritu de las recomendaciones de esta magnífica revisión sobre el tema recientemente publicada en español.

Lo más difícil de aprender en la vida es qué puente hay que cruzar y qué puente hay que quemar, dicen que dijo Bertrand Russell. Frase lapidaria para ilustrar cuán lejos estamos aún de resolver este problema…

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