Medicamentos·Medicina y Salud

(Evidently Cochrane) A propósito del tratamiento farmacológico de la prediabetes


Blog: El Rincon de Sisifo

Los seguidores de Sala de lectura conocen de sobra a Richard Lehman a quien nos hemos referido en numerosas ocasiones. El post de hoy es una traducción de Mercè Monfar de un artículo de Lehman en el que nos hemos fijado por dos motivos: la temática (habla del interés desmedido en los últimos años por medicalizar la prediabetes) y por el medio elegido por éste para expresarse, que es uno de esos blog en lo que echar el ancla. Efectivamente, Evidently Cochrane es de esas fuentes imprescindibles para cualquier profesional sanitario en la cual, con una apariencia atractiva, se resume la mejor evidencia sobre un tema concreto o contextualizan y comentan revisiones de la Cochrane (como es el caso que nos ocupa hoy).

Os dejamos con una interesante reflexión a la que hemos añadido, como es costumbre de la casa, nuestro comentario. Ahí queda…

“En los últimos cincuenta años, la mayoría de las personas en todo el mundo han tenido más comida y menos trabajo físico que hacer. En lo positivo, vivimos más tiempo –con frecuencia, mucho más– que nuestros ancestros inmediatos. En lo negativo, tenemos una glucemia más elevada. En conjunto, hay mucho de lo que regocijarse. Pero al mismo tiempo, los médicos de salud pública, cuyo trabajo no es regocijarse, nos dicen que nos enfrentamos a una epidemia global de diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Y tienen razón.

Prediabetes: ¿un concepto útil? No hay duda de que la diabetes que se inicia en la edad adulta se puede prevenir simplemente promoviendo que las personas coman menos y sean más activas. Sin embargo, así como las presiones comerciales nos incitan a comer más y comprar más coches, las mismas presiones con origen en las compañías farmacéuticas pretenden crear un vasto mercado para fármacos que ofrecen la perspectiva de evitar la diabetes sin cambiar el estilo de vida habitual. Por esta razón han creado un concepto denominado «prediabetes», para identificar un grupo de personas con un mayor riesgo de presentar DM2. Como hay todos los incentivos imaginables para hacer que este grupo sea tan numeroso como sea posible, ahora ya incluye a más de la mitad de la población adulta de China y alrededor de un tercio de la población de los EE. UU. y el Reino Unido. Los defensores del concepto prediabetes señalan que la diabetes es la causa principal de ceguera, insuficiencia renal y amputaciones, así como que actualmente constituye un 12 % del gasto del NHS.

Cruzar la línea (artificial) Sin embargo, también hay que contemplar esto por el otro extremo del telescopio. Para un individuo adulto que cruza la línea artificial entre no tener y tener diabetes, el riesgo de sufrir estos trastornos sigue siendo diminuto. Tener preprediabetes significa tener una glucemia en ayunas de entre 90 y 108 mg/dl (5 y 6 mmol/l) tener prediabetes significa entre 108 y 126 mg/dl (6 y 7 mmol/l) y tener DM2 es cualquier valor superior (aunque los criterios son algo variables). Con estas glucemias, nadie presenta ningún síntoma, y el riesgo de consecuencias negativas sigue una línea ascendente pero de pendiente muy suave, sin transiciones súbitas. La única lógica para un tratamiento sería que se supusiera que prevendría elevaciones posteriores hasta el umbral en que tanto síntomas como riesgos aumentan de forma notable. Sabemos que la actividad física adicional y, probablemente, una dieta baja en carbohidratos, pueden conseguir este objetivo y, lo que es más importante, disminuir de forma efectiva las tasas de enfermedad cardiovascular. Entonces, ¿cuál seria el sentido de un tratamiento farmacológico?

El fármaco ideal para la DM2 conservaría y amplificaría la función de las células productoras de insulina en los islotes pancreáticos –las células ß-. Estas células tienden a perderse gradualmente en muchas –pero no todas– las personas a las que se diagnostica DM2. Se puede alcanzar un punto en que el único tratamiento efectivo sea el aporte de insulina exógena. Son las personas que requieren insulina las que tienden a sufrir los peores desenlaces, algo que sin duda debemos intentar evitar. Ahora bien, ¿en qué estadio podemos hacerlo de manera efectiva?

Los fármacos menos adecuados para ello serían los denominados secretagogos de insulina; esto es, fármacos que inducen a las células ß a trabajar más y producir más insulina. Es posible (hay quien diría que es probable) que al hacerlo se acorte la vida de estas células, con lo que se adelantaría el momento en que se necesitarían las inyecciones de insulina. Es por ello que han caído en desgracia en comparación con otros fármacos para la DM2. Sin embargo, como hacen disminuir la glucosa a corto plazo, se los ha utilizado en diversos ensayos como tratamiento de la prediabetes. Estos ensayos han sido objeto de una nueva revisión Cochrane.

Pruebas y ausencia de pruebas Esta es una revisión excelente de seis ECA con 10.018 participantes. Tales ensayos casi siempre se diseñan, realizan y publican mediante financiación por parte de compañías farmacéuticas, y prueban nuevos fármacos con el objetivo de conseguir la autorización de comercialización. En este caso, el 95 % de los participantes procedían de un único ensayo con una nueva sustancia, la nateglinida. El resto de los ensayos probaron nuevas adiciones (me-too) a una clase ya existente, las sulfonilureas. Las conclusiones de los revisores son cortas y van al grano: «No hay pruebas suficientes que muestren si los secretagogos de insulina en comparación principalmente con placebo reducen el riesgo de presentar DMT2 y las complicaciones asociadas en personas con un riesgo aumentado de presentar DMT2. La mayoría de los ensayos no estudiaron resultados importantes para los pacientes».

Debemos recordar que estos fármacos, en caso de ser aprobados, se podrían comercializar para su uso a largo plazo en hasta la mitad de la población adulta de los países ricos, así como de manera creciente en el resto del mundo. Pero, en el estudio principal, los autores indican que no pudieron obtener datos de buena calidad sobre los resultados de muerte por cualquier causa, riesgo de presentar DM2 o acontecimientos adversos graves. El estudio no presentó resultados acerca de la calidad de vida o efectos socioeconómicos en relación con la salud. Los revisores continúan diciendo que «Los estudios futuros deben investigar resultados importantes para los pacientes y, sobre todo, los efectos secundarios de los medicamentos, porque no sabemos con seguridad si la “prediabetes” es solo un trastorno definido arbitrariamente mediante un análisis de laboratorio o es, de hecho, un factor de riesgo auténtico para la DM2, que puede ser tratable».

La prediabetes es un caso clásico de diagnóstico artificial, una forma de promoción de enfermedades que ahora suele llamarse sobrediagnóstico. Para más discusión sobre la prediabetes, vean la siguiente conferencia de John Yudkin, espléndidamente clara y amena.

Y, cuando se hallen ante ensayos como estos, párense a reflexionar sobre cuán lejos estamos de asegurar que toda la investigación con seres humanos se ajusta a las auténticas necesidades de los individuos y la sociedad.”

Comentario: esta mañana Topol colgaba en su cuenta de Twitter un artículo de The Economist cuyo mensaje clave es que la DM2 se está metastatizando. Es decir, se extiende como una mancha de aceite por todo el mundo y, poco a poco, deja de ser algo propio de países ricos; una prueba más de que la globalización afecta a todos los ámbitos de la vida.

Consciente de este hecho, la industria farmacéutica se afana por dar con un remedio que frene la progresión desde la prediabetes (un concepto artificial que depende de dónde establezcamos el dintel) a la DM2. Y mientras tanto, intenta hacernos creer que hay que medicalizar a personas sanas para prevenir una enfermedad cuyas causas hay que buscarlas, fundamentalmente, en unos hábitos de vida poco saludables y, concretando, en una dieta insana y un galopante sedentarismo (valga el oximoron).

Si las causas están tan claras y hunden sus raíces en una sociedad desinformada, con insufribles tasas de desigualdad, parecería lógico comenzar por el principio: educar a la población, hacer accesible la comida saludable y fomentar el ejercicio físico. Pruebas de la eficacia de estas intervenciones, no nos faltan. Quizás falta que el lobby del fitness gane músculo en nuestra sociedad y que la industria alimentaria abandone la senda actual para que, en vez de pretender atiborrarnos de ultraprocesados insalubres, decida apostar por vendernos alimentos saludable. Los clientes, por centenares de millones, no les iban a faltar.

De las autoridades sanitarias esperamos poco a pesar de los -de momento- tímidos avances en Andalucía y las medidas de Cataluña, sospechosamente más incardinadas en la política tributaria que en la Salud Pública. En cualquier caso, llevamos décadas de retraso con un problema que amenaza con llevarse por delante nuestra salud y nuestro sistema sanitario. Una crisis en toda regla, con parches autonómicos antes que una estrategia nacional con todos los agentes implicados, que no son pocos.

Mientras tanto, los únicos que parecen tenerlo claro son los de la industria farmacéutica, que aprovechando la necesidad del momento, el buenismo clínico de algunos y la falta de previsión de las autoridades, han decidido que con una pirula, se puede arreglar el problema. De momento, las cuentas no les salen pero apostamos caña y pincho de tortilla a que es cuestión de tiempo que encuentren un dulce final a esta historia. Del ejercicio físico y la dieta, ni hablamos. Demasiado esfuerzo para la sociedad de la pereza. A fin de cuentas, correr es de cobardes y ya contamos, con el precedente -ahí es nada- de las estatinas…

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