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(NEJM) Ticagrelor, no superior a AAS en pacientes con un ACV isquémico o AIT


Fuente: Blog Sala de Lectura

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Si hay un subgrupo terapéutico que ha experimentado cambios en los últimos años ése es el de los antiagregantes plaquetarios. En un primer momento contábamos, entre otros, con el centenario ácido acetilsalicílico (AAS) cuyo mecanismo de acción fue descrito recientemente, lo que le valió a sus descubridores el premio Nobel de Medicina.  Más adelante se descubrieron los inhibidores selectivos del receptor P2Y12 (uno de los receptores plaquetarios de ADP) de los que los dos representantes tradicionales han sido las tienopiridinas ticlopidina y clopidogrel.

Recientemente se han comercializado prasugrel y ticagrelor, caracterizados por su rapidezde acción, que comparten mecanismo de acción con los anteriores y que,  a diferencia de estos no son profármacos.  Velozmente incorporados a la práctica clínica por los cardiólogos, en detrimento, fundamentalmente, de clopidogrel, la experiencia clínica está demostrando que, lejos de producirse un recambio cómodo y fácil, la cosa es bastante más compleja de lo que parecía y que, como comentaba recientemente un editorial del BMJ al que dedicamos un postno hay un inhibidor de P2Y12 de «talla única»: algunos pacientes se pueden beneficiar de los fármacos más recientes mientras que otros puede que no obtengan ningún beneficio y otros, incluso, pueden sufrir un daño neto.

En este contexto, se ha publicado en The New England Journal of Medicine un ensayo clínico (denominado SOCRATES) cuyo objetivo ha sido comparar ticagrelor y AAS para determinar su efectividad en la prevención de episodios vasculares graves en un período de 90 días, en el tratamiento de pacientes con una isquemia cerebral aguda. Así, tras el relativoéxito del estudio PLATO en pacientes con un síndrome coronario agudo, vamos a ver qué ha ocurrido en esta ocasión. Pasa, que te lo contamos…

Metodología: ensayo clínico aleatorizado (se describe el método de aleatorización) doble ciego (no se describe el método de enmascaramiento) de grupos paralelos y doble simulación en el que 13.199 pacientes se asignaron de forma aleatoria, en las primeras 24 h tras sufrir un ACV no cardioembólico, a un grupo tratado con ticagrelor (dosis de carga de 180 mg y, posteriormente, 90 mg bis in die durante 90 días) o ácido acetilsalicílico (dosis de carga de 300 mg y, posteriormente, 100 mg/día durante 90 días). Los principales criterios de inclusión (que se describen de forma pormenorizada) fueron: haber sufrido un ACV iquémico (grado ≤5 en la escala NIHSS, que va de 0 a 42) o un AIT de alto riesgo (riesgo de ACV ≥4 en la escala ABCD, que va de 0 a 7) poder ser aleatorizado en las 24 h posteriores al comienzo de los síntomas y tener al menos 40 años. Los exhaustivos criterios de exclusión, incluyeron: tener previsto otro tratamiento antiagregante o anticoagulante, haber sufrido una trombolisis o trombectomía en las 24 h previas a la aleatorización, fallo renal, sufrir un trastorno de la coagulación o diatesis, etc. La variable de resultado principal fue el tiempo transcurrido desde la aleatorización hasta el primer evento de una variable compuesta por ACV (isquémico o hemorrágico) IAM o muerte. La variable de seguridad principal fue el tiempo hasta el primer evento hemorrágico grave (se definen en el protocolo).

Resultados: se registró un evento incluido en la variable de resultado principal en el 6,7% de los pacientes tratados con ticagrelor y el 7,5% de los tratados con AAS (HR 0,89; IC95% 0,78 a 1,01; p=0,07). Al no ser estadísticamente significativos los resultados, no procede calcular el NNT. En base al procedimiento de prueba jerárquico preestablecido, el análisis de las variables secundarias no se utilizó en la elaboración de las conclusiones, independientemente de su significación estadística. Por otra parte, se registró un evento hemorrágico grave en el 0,5% de los pacientes del grupo ticagrelor y el 0,6% del grupo AAS (HR 0,83; IC95% 0,52 a 1,34; p=0,45).

Conclusión de los autores: en nuestro estudio, en pacientes con un ACV isquémico o un AIT, ticagrelor no fue superior a AAS en la reducción de la tasa de nuevos ACV, IAM o muerte a los 90 días.

Fuente de financiación: AstraZeneca

Comentario: el estudio de hoy es un macroensayo (más de 13.000 pacientes) bien diseñado y bien comunicado en el que, si no andamos despistados, AstraZeneca ha pretendido repetir la jugada del PLATO cambiando los actores: la patología y, claro está, el patrón oro del tratamiento. El problema es que, más allá de la polémica que acompañó al estudio PLATO, en aquella ocasión la jugada resultó afortunada, pero en el estudio SOCRATES, los resultados no han acompañado.

Al margen de las conclusiones oficiales la realidad es que, en los pacientes incluidos en el ensayo (ojo a la interminable lista de criterios de inclusión y, sobre todo, de exclusión) ticagrelor no es mejor que AAS a los 90 días del evento índice. Y eso a pesar de que, como se comenta en el apartado de discusión, un tercio de los pacientes estaban tomando AAS cuando sufrieron el episodio que les permitió ser reclutados, los que les ha permitido disfrutar de una doble antiagregación cuyos efectos (beneficiosos y/o perjudiciales) merecen ser investigados.

Como suele suceder con este tipo de estudios, hemos encontrado algunas respuestas, aunque suscita nuevas cuestiones. Por ejemplo, por qué se eligieron a pacientes de perfil bajo (en términos de riesgo) algo que podría haber superado las evidentes limitaciones del estudio CHANCE. O, qué ocurre más allá de esos primeros 90 días incluidos en el análisis ya que, estando de acuerdo en que es el espacio temporal clave, nos parece insuficiente, máxime teniendo en cuenta la relevancia de las variables de resultado investigadas.

Ignoramos el impacto del estudio SOCRATES en las futuras guías de práctica clínica de prevención secundaria del ictus isquémico. Y, como no nos van a preguntar, dejaremos constancia de nuestra visión de la cosa: ahora sabemos que, con las limitaciones comentadas, el AAS tiene una alternativa segura y eficaz en los pacientes con características similares a los investigados. Sin duda, una suerte para aquellos en los que el vetusto -pero poderoso- AAS, aún a bajas dosis, está contraindicado o no es tolerado.

Y terminamos por hoy, porque, como dijo Sócrates para decir la verdad, poca elocuencia basta. No sabemos si es el caso pero, al menos, lo hemos intentado…

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