Medicamentos

Eficacia de los medicamentos o el dedo que tapa la luna


Blog: Sala de Lectura

12D

Hay un estudio que posiblemente haya pasado desapercibido al gran público, pero del que queremos dejar constancia en Sala de lectura. Se trata de la penúltima producción de la factoría Ioannidis, ese Steve Jobs de la Medicina, a quien se le ha ocurrido evaluar las diferencias en la estimación del efecto sobre la mortalidad entre los estudios observacionales realizados con registros sanitarios rutinarios (por ejemplo, los existentes en las historias clínicas) y la subsiguiente evidencia de los ensayos clínicos controlados sobre la misma cuestión. Otra genialidad de este agudísimo autor, cuya conclusión es diáfana: los estudios observacionales así realizados pueden darnos respuestas diferentes a los ensayos clínicos y pueden sobreestimar de forma notable los efectos del tratamiento. Por ello hay que ser cautos para no hacer recomendaciones erróneas que afecten a la toma de decisiones de los clínicos y, añadimos nosotros, no dejarnos llevar por el entusiasmo observacional de los últimos años, las prisas o los intereses, a la hora de modificar las recomendaciones. La evidencia tiene su tiempo de cocción y hay que respetarlo…

Al hilo de lo anterior, muchos recordaréis que el USPSTF recomendó recientemente la administración de ácido acetilsalicílico para prevenir el cáncer colorrectal y la enfermedad cardiovascular en amplios grupos de población. Unas  recomendaciones que levantaron una gran polvareda mediática y fueron matizadas por algunos autores. Pues bien, en JAMA se ha publicado un estudio de carácter observacional que ha tenido como objetivo evaluar los potenciales beneficios de dicho fármaco en la prevención del cáncer, en general y distintos tipos de cáncer, en particular, para estimar el beneficio absoluto de la intervención. La principal conclusión es que existe una asociación (modesta, pero significativa) a favor de la reducción del riesgo global de sufrir un cáncer, especialmente si es de tipo gastrointestinal. Y ahora que tan de moda está el cribado del cáncer colorrectal, los autores recomiendan administrar ácido acetilsalicílico para prevenir esta enfermedad y complementar los beneficios del cribado.

No sabemos qué opinará Ioannidis de todo esto, pero mucho nos tememos que, de nuevo, se promueven cribados e intervenciones a nivel poblacional, en personas sanas, sin tener claros los principios evidenciales que, deben emanar de los ensayos clínicos diseñados ad hoc y las correspondientes revisiones sistemáticas. Si tan relevante es prevenir el cáncer de colon (cosa que no ponemos en duda) parece difícil de entender que aún estemos espigando los contenedores observacionales, en vez de disponer de una evidencia apabullante procedente de la fuente adecuada. Una capítulo más del serial cuyo protagonista absoluto es  la insoportable arrogancia de la medicina preventiva.

En el BMJ se publicaron hace días dos estudios importantes sobre la seguridad de los fármacos incretín miméticos. De forma muy breve, en el primero de ellos no se encontró asociación entre el consumo de los análogos del GLP-1 e inhibidores de la DPP-4 y el riesgo de sufrir un cáncer de páncreas, en comparación con las sulfonilureas. Sin duda, una buena noticia, a la que hay que poner varios peros: de nuevo, los datos son de naturaleza observacional. De nuevo nos encontramos con un período de análisis que se nos antoja demasiado corto (mediana de seguimiento: 1,3 a 2,8 años) y de nuevo, hay un comparador inadecuado. Hubiéramos preferido que se investigara la relación causal de aGLP-1 e iDPP4 en un ensayo clínico, con una duración adecuada, frente a placebo, porque las sospechas existentes (y no digamos los pacientes) lo merecen.

El segundo estudio es el intento más sólido que hemos visto hasta ahora de aclarar la relación que hay entre uso de iDPP-4 e ingresos hospitalarios por ICC. Procedente de la factoría de Gordon Guyatt y con una gran solvencia metodológica, esta revisión sistemática de ensayos clínicos y estudios observacionales realizada con metodología GRADE, concluye lo que, desgraciadamente, nos temíamos: la evidencia actual no es concluyente. Y no lo es por su mala calidad y porque el seguimiento realizado en los diferentes estudios es insuficiente. No obstante, lo publicado hasta la fecha sugiere que los iDPP-4 incrementan el riesgo de los ingresos por la causa mencionada, por lo que la derivada inmediata cae por su propio peso: recomendar a los clínicos que eviten, en la medida de lo posible, el uso de gliptinas en los diabéticos con una enfermedad cardiovascular establecida o múltiples factores de riesgo cardiovasculares. Y que, en caso de necesidad, extremen la vigilancia ante la aparición de signos y síntomas de ICC.

Y hasta aquí llegamos hoy. Hemos visto varios ejemplos de cómo, en la investigación de nuevos fármacos con humanos, la búsqueda de la ansiada eficacia apisona la búsqueda de la irrenunciable seguridad. Un contrasentido, teniendo en cuenta que, en la mayoría de las patologías de andar por casa que atendemos en atención primaria, ya contamos con tratamientos seguros y eficaces. Algo que las autoridades sanitarias parecen ignorar, cuando autorizan nuevos medicamentos y que algunos profesionales de la salud, que miran obnubilados el dedo de mecanismos de acción epatantes o de fatuas formas farmacéuticas, en vez de escrutar la luna de la seguridad de sus pacientes, olvidan constantemente. Para esos, nuestro recordatorio de hoy…

 

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