Comentarios del Autor·Medicina y Salud

Juan Gervás, Conferencia Inaugural de JRyT de semFYC 2016


JUAN GÉRVAS — MADRID 21 FEB, 2016 – 8:00 AM

Este texto es la conferencia inaugural que, el viernes 26 de febrero de 2016 por la tarde, ofrecerá el autor en las XX Jornadas de Residentes y II de Tutores de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC), en la Universidad Rey Juan Carlos de Alcorcón (Madrid), y en el que, sobre todo, llama la atención sobre la importancia del tiempo en la atención primaria.

http://www.actasanitaria.com/author/jgervascmeditex-es/

Prehistoria

En el principio no hubo ni segundos ni horas, tampoco individuos sino tribus errantes cuyos miembros formaban parte de una comunidad viva y vibrante, al unísono. No hubo tú, ni yo, sino nosotros. No hubo segundos ni horas sino amanecer y anochecer, jornadas, lunas, estaciones, equinocios y solticios. Las reuniones y encuentros no tenían principio ni fin según horarios marcados, pues comenzaban cuando estaban quienes tenían que estar y cesaban cuando dejaban de estar. No había tampoco cumpleaños sino experiencias vitales: la vida era breve entre el nacer y el morir y su intensidad le daba su dignidad. Los viejos más viejos tenían conocimientos que traspasaban a los jóvenes más jóvenes apenas terminaban la infancia. No había médicos sino chamanes, individuos cuya sabiduría les permitió abandonar las obligaciones de la pura supervivencia para tener la exclusiva de la atención al sufrimiento individual y grupal. Sus más poderosas intervenciones no tenían que ver con pócimas y brebajes de plantas y animales, ni amuletos, ni piedras milagrosas sino con sus palabras y sortilegios (hechizos mágicos) y con su simple presencia. El tiempo no contaba pues las ceremonias curativas requerían preparación y su aplicación gran concentración; lo clave era la entrega de quien precisaba curación al que podía ofrecerla.

Historia

El sistema de pago por capitación ha llegado al siglo XXI (la lista de pacientes, el “cupo”, y el pago per capita), e implica que el tiempo valioso es el que se emplea en promover formas de vida en la comunidad

En España, a mediados del siglo XIII, Alfonso X el Sabio estableció el primer título de médico, el “físico”. En “las Partidas”, el Fuero Real, en el Título XVI del Libro IV, se reconoce al “físico” como médico del lugar que ha de ser reconocido por sus pares y aprobado por el alcalde para recibir el título de tal. De ahí los médicos titulares que han llegado al siglo XXI con sus responsabilidades clínicas y de salud pública. Estos médicos se aliaron con los gremios medievales para atender a sus miembros según un sistema de igualas, per cápita (el mismo pago por cabeza, con independencia de edad, sexo y situación laboral y de las atenciones que se necesitaran).

Con ello el médico titular se aseguró unos ingresos fijos y empezó a tener más interés en la salud de sus pacientes que en la enfermedad, pues estando sanos la remuneración era la misma que cuando enfermaban y lo necesitaban. Este sistema de pago por capitación ha llegado al siglo XXI (la lista de pacientes, el “cupo”, y el pago per capita), e implica que el tiempo valioso es el que se emplea en promover formas de vida en la comunidad y de trabajo en el gremio que eviten la enfermedad y los accidentes, sin que se pueda dejar de ofrecer la atención al enfermo. Por supuesto, los médicos titulares convivieron con las comadronas, los barberos-cirujanos y los farmaceúticos, germen de futuras ramas y especialidades sanitarias que florecieron con el capitalismo del siglo XIX y XX que permitió el desarrollo de campos como la pediatría y la ginecología y la salud pública.

Presente

En España, en el siglo XXI la medicina general se ha transformado en medicina de familia, y los médicos titulares en médicos de familia, pero en su actividad diaria resuenan los milenios de chamanes y los siglos de titulares. Es decir, sus más poderosas intervenciones son las palabras y sortilegios (“escucha terapéutica”, por ejemplo) y su mera presencia es curativa. El peso de la tradición, “los usos y costumbres”, lleva a emplear mucho tiempo en actividades que se podrían delegar a otros profesionales, y a considerar el encuentro cara a cara como casi el único posible. La tecnología ha hecho más resolutivo al médico con sus medicamentos, instrumentos, cirugía y otros elementos, pero gran parte de la capacidad resolutiva se vuelve peligrosa al aplicar la nueva poderosa tecnología a problemas menores, pues se ha medicalizado la vida con sus adversidades. El médico pierde el tiempo y se convierte en agente mortal cuando amplia sin sentido su campo de acción. Lo que sea tributario de la actividad médica no puede incrementarse sin que se pague con la disminución de la seguridad del paciente. A más actividad para más cuestiones, más peligrosidad y de ahí la necesidad de menor y más sensata intensidad de atención que promueven movimientos como “Less is more”, “Choosing wisely” y “Do not do”. Menos y más prudente actividad implica dominio del tiempo, el más poderoso medio para impartir palabras y sortilegios y facilitar la mera presencia.

La tecnología ha hecho más resolutivo al médico con sus medicamentos, instrumentos, cirugía y otros elementos, pero gran parte de la capacidad resolutiva se vuelve peligrosa al aplicar la nueva poderosa tecnología a problemas menores, pues se ha medicalizado la vida con sus adversidades

Futuro

Si todo evoluciona con lógica y prudencia en España, en el futuro los encuentros serán en su mayoría virtuales (indirectos, a distancia, encuentros en que no se puede tocar ni oler al paciente), y los pocos encuentros directos (cara a cara) serán con pacientes muy complejos, filtrados por otros profesionales (de enfermería, trabajo social, dietistas, farmacéuticos, etc) y muchos de ellos en los domicilios de los pacientes. El tiempo clínico será breve pero intenso y exigirá enormes dosis de conocimiento práctico para ofrecer alternativas apropiadas según cultura, valores y expectativas personales de dichos pacientes complejos. Los hospitales desaparecerán como tales, convertidos en lugares de concentración de tecnología donde acudirán pacientes complicados “de la mano” de su médico de cabecera para ser atendidos en el momento por especialistas focales con técnicas que no exigirán el ingreso en general. Los estudiantes sanitarios permanecerán en atención primaria como lugar de estudio y prácticas y visitarán los hospitales sólo como parte del seguimiento de los pacientes muy complejos complicados. Como en la prehistoria, lo clave será el tiempo y la propia presencia, los bienes más preciados en la relación médico-paciente. Bien lo demuestra que “el problema principal” atendido sea aquel al que le ha dedicado el médico más tiempo durante la consulta; los demás problemas son “secundarios” y se les dedica menos tiempo y menos recursos en general.

Seis preguntas sobre el tiempo en el encuentro clínico (I)
  1. ¿Se precisa el diagnóstico en las consultas de primaria?No; lo que se precisan son decisiones juiciosas, con o sin diagnóstico. Lograr un diagnóstico sólo vale la pena cuando lleva a un mejor resultado en salud. El diagnóstico tiene que ser oportuno y certero (en el momento adecuado y cierto, evitando el diagnóstico precoz inoportuno). El buscar un diagnóstico para cada mal se denomina “tiranía del diagnóstico” y enlentece la consulta sin añadir nada bueno, excepto la biología, burocracia y tecnología de las guías y protocolos por enfermedades. La búsqueda heroica del diagnóstico conlleva encarnizamiento y pérdida de tiempo y, en su extremo, lleva a “la parálisis diagnóstica” que consume tiempo sin beneficio. Se puede decidir juiciosamente sin diagnóstico en casi la mitad de las consultas, como bien demuestra el caso del dolor abdominal en primaria y en urgencias hospitalarias. El diagnosticar no tiene la exclusiva del pensar, y no suele ser actividad que promueva la empatía, ni siquiera el mirar a los ojos del paciente, por lo que lleva a “consultas frías”. Al final, los pacientes y sus familiares aprenden y no descansan hasta llegar a un diagnóstico, a las “divinas palabras” que dan sentido a su sufrimiento, tipo “fibromialgia”; en algunos casos se ha demostrado que tal búsqueda lleva a situaciones de daño similar a la tortura. En un extremo, producimos “pacientes con síntomas sin explicación médica” (MUS, medical unexplained symptoms), en que el sufrimiento clama por el diagnóstico que no llega, y por ello se niega hasta su existencia y se prestan servicios con grandes deficiencias. En otro extremo, en la búsqueda del diagnóstico imposible se llega a lo que se llama “medicina defensiva”, que es más bien “ofensiva”, pues no es práctica, ni científica, ni ética, ni inteligente, ni humana.
  2. ¿Mejora la habilidad de decisión el conocimiento del paciente-familia-comunidad?Sí, el conocimiento previo facilita la toma rápida de decisiones generalmente acertadas al aumentar la probabilidad diagnóstica pre-test (aplicación del teorema de Bayes en el sentido de modificar probabilidades añadiendo información relevante). Es decir, el cúmulo de conocimientos de pacientes, familias y comunidades permite valorar a bajo coste y con rapidez probabilidades diagnósticas que se aceptan o rechazan con rapidez. En epidemiología se dice, y bien, que “el sonido de cascos en Canencia de la Sierra (Madrid) debe evocar la presencia de caballos, no la de cebras”, y eso implica conocer mucho sobre Canencia de la Sierra (y sobre cebras). En otro sentido, si no se conoce al paciente, su cultura, familia, comunidad, valores y expectativas vitales es imposible cumplir con la función básica del profesional sanitario, el establecer una “relación de agencia” que le permita ofrecer alternativas preventivas, diagnósticas, curativas y rehabilitadoras adaptadas al paciente concreto en su situación específica. Como médicos no hay que ofrecer, en palabras del paciente, “lo que a usted le gustaría que le hicieran a usted”, sino “lo que yo decidiría si tuviera los conocimientos que tiene usted”, lo que no es lo mismo. En el encuentro médico-paciente hay gran asimetría de información, que convierte en clave al profesional pues domina los posibles árboles de decisión. Por ello, hay un “estilo de práctica” que define la actividad del médico y su uso del tiempo y de otros recursos y que explica, por ejemplo, gran parte de la demanda diaria (la demanda la crea en mucho el propio médico, no los pacientes). La asimetría de información permite que el médico genere demanda inducida, muchas veces en contra del mejor interés de los pacientes e incluso del propio médico.

El mal control de la incertidumbre lleva la solicitud de pruebas diagnósticas innecesarias que no disminuyen sino incrementan la incertidumbre y los problemas legales

  1. ¿En qué forma se puede superar el inconveniente de un tiempo siempre limitado en el encuentro clínico?Estudiantes y residentes tienen que aprender a controlar la incertidumbre y el tiempo, las dos claves del buen clínico. Hay que nadar como el navegante solitario en el Mar de la Incertidumbre y saber manejar “la espera armada” en urgencias y “la espera expectante” en la consulta. Ello exige saber gestionar la demanda, que se modula con el estilo de práctica de cada profesional, de forma que donde uno se ahoga angustiado otro nada relajado. El mal control de la incertidumbre lleva la solicitud de pruebas diagnósticas innecesarias que no disminuyen sino incrementan la incertidumbre y los problemas legales: “El juez: Pero, ¿no se dio cuenta del potasio alto en el análisis que pidió? El médico: Pues sí, pero no le di importancia, me pareció un hallazgo casual ya que no lo había pedido en concreto, y en muchos casos sale alto sin causa. El juez: Su práctica es más que temeraria al pedir análisis sin sentido y no saber interpretar los resultados”. Cuando se tiene un cupo de pacientes y se es puerta de entrada para los especialistas focales (longitudinalidad II) es fácil “esperar y ver”, dejando que el tiempo aclare los cuadros iniciales inciertos que muchos se resuelven por sí mismos. En este sentido, la longitudinalidad es una red que permite el funambulismo médico sin riesgo ni para pacientes ni para profesionales pues si se descartan signos de alarma cabe alargar el tiempo de decisión hasta que se vean las cosas claras. Además, al evitar la tiranía del diagnóstico y al conocer al paciente-familia-comunidad se puede revertir la Ley de Cuidados Inversos en el consumo de tiempo y dedicar más atención a los que menos lo piden, que suelen ser los que más lo necesitan (por ejemplo, analfabetos, pacientes con minusvalías, prostitutas, vagabundos, drogadictos y otros).
  2. ¿Con más tiempo se hacen las cosas mejor?Hay una percepción generalizada que se expresa en positivo y en negativo: “Si tuviera más tiempo lo haría mucho mejor” y “Es imposible hacerlo bien con tan poco tiempo”. Ambas percepciones son fantasías sin ningún fundamento científico. El tiempo es el que hay, nunca será ni deberá ser infinito. Cuando se habla de tiempo clínico se está hablando de cosas profundas: de amor a la profesión, de piedad y compasión con el sufrimiento, de dignidad en el trato con el paciente y compañeros, de valores y cultura y de mucho más. “El tiempo no sólo es oro, es sobre todo dignidad profesional”, que escribió Josep Bosch-Fontcuberta. Por ejemplo, para tener tiempo hay que dejar hablar al paciente pues eso añade y no resta tiempo en la consulta; habitualmente son 15-20 segundos los que se le dan al paciente para expresar su razón de consulta antes de interrumpirle, en la mala percepción de que es inútil darle más. Así, los encuentros terminan siendo sincopados con un “hola y adiós” insatisfactorio para pacientes y profesionales, en que no caben, por ejemplo, las consultas sagradas (cuando el paciente llora, cuando se pide eutanasia, etc). La pregunta de apertura de la consulta también ayuda a organizar el tiempo pues no es lo mismo preguntar “¿Cómo está usted?” que “¿Qué le trae por aquí? ¿En qué forma puedo ayudarlo?”. Se tiene más tiempo cuando se deja de hacer lo que no hay que hacer (el “dejar de hacer para hacer” de Josep Casajuana), pues como dicen los economistas de la salud no hay nada peor que hacer bien una cosa que no hay que hacer. Por ejemplo, habría que dejar de hacer el control estricto de la glucemia en diabéticos, en la búsqueda del cumplimiento que lleva a incentivos económicos cuando la hemoglobina glucosilada está en siete o menos. Los médicos tienen que concentrarse en los pacientes muy complejos y delegar conocimientos, tecnología, reconocimiento y autoridad de forma que haya una adecuación entre capacitación y grado de complejidad de los problemas que se resuelven. Se precisan, pues, equipos funcionales en que cada miembro pilote el avión que pueda llevar a mejor destino al paciente, evitando que éste sea el que gire alrededor del sistema sanitario. Hay que abandonar toda esperanza en “el aumento del tiempo por paciente” y en “la disminución del tamaño del cupo”. Como dice la Revisión Cochrane sobre “Effects of interventions aimed at changing the length of time of consultations between family doctors and patients”: “With more time, doctors did not prescribe more drugs, did not run more tests, did not make more referrals and did not do more examinations (except perhaps checking blood pressure more often). People were not more satisfied with their care with longer consultations, and longer consultations did not change whether they came back for another appointment about the same medical problem. But with more time, doctors did discuss how patients could take better control of their health, for example, by quitting smoking. It is not clear whether longer or shorter consultations changed doctors’ level of stress. It is also not clear whether longer consultations improved the overall health of patients, and there were no studies evaluating whether longer consultations improved the behaviours of patients or saved or wasted money for the health care system”. “Ahora que todo el mundo tiene reloj, nadie tiene tiempo” (de Michel Serres) de forma que medimos mejor el tiempo, pero no nos sirve para emplearlo en beneficio ni de pacientes ni de profesionales. Sin embargo, para mejorar la gestión del tiempo en la consulta son muchas las cosas simples que se pueden hacer, como tener un vademecum muy corto de medicamentos, para disminuir la incertidumbre y dominar los efectos adversos e interacciones de medicamentos.

El tiempo se desplaza hacia el cumplimiento de rígidos protocolos (“protoculos”) y guías, con sus indicadores de calidad sin ciencia ni conciencia

  1. ¿Cómo se reparten los tiempos en los encuentros clínicos?Entre médicos y pacientes hay una muy desigual distribución de tiempos, pues los primeros se llevan la parte del león. Además, los médicos hablan mucho y escuchan poco, en el sentido de no responder a las preguntas e inquietudes de los pacientes. Así, el pronóstico es clave para pacientes-familiares pero poco interesante en las consultas para los médicos. El tiempo, además, se desplaza hacia el cumplimiento de rígidos protocolos (“protoculos”) y guías, con sus indicadores de calidad sin ciencia ni conciencia. Al final, las máquinas, especialmente las pantallas de ordenadores, consumen tiempo ingente hasta producir una imagen deformada del médico, con el cuello torcido y la mirada ausente. El teclado se convierte en la mayor innovación tecnológica en la consulta, como si no se pudieran introducir datos de otra forma (hace décadas que los médicos generales suecos dictan el contenido de la entrevista cuando ha salido el paciente y que existen pantallas horizontales en las que se puede escribir y dibujar directamente). Para sorpresa de los pacientes, muchas veces el tiempo clínico se va en cuestiones ya registradas en la historia clínica electrónica, pero que resultan difíciles de encontrar por la lógica insana de historias clínicas diseñadas como archivadores sin inteligencia. Así, muchas veces la simple lista de problemas no se actualiza según importancia y hay que bucear en el fondo de los registros para tomar decisiones importantes. La moda de la cronicidad y la visión de los especialistas focales genera actividad ingente que no mejora la salud, consume recursos y tiempo sin cuento y lleva a un girar permanente de los pacientes en torno al sistema sanitario con sus citas y re-citas, sus pruebas y su “radar” de control. Conviene devolver el tiempo al paciente y escucharlo más y “mandarle” menos. Se puede ahorrar tiempo, por ejemplo, si se preparan hojas en papel y en Internet que expliquen cosas tan sencillas como que “Prepárese para ser explorado si alude a un síntoma o molestia concreto. Si es una zona que pueda resultarle de embarazoso acceso, como vagina o recto, venga acompañado si lo prefiere”.
  2. Si el paciente quiere más tiempo, ¿hay que dárselo? ¿a costa de qué?El tiempo es un bien preciado, lo mejor que tienen los médicos para sus pacientes. Como tal bien genera un apetito insaciable y los pacientes de clase alta y cultos saben cómo obtener tiempo y más tiempo, a costa del que precisarían por equidad los pacientes pobres, analfabetos y con multimorbilidad. Hay que ejercer con una ética de la negativa que niegue tiempo con lógica, paciencia, cortesía y elegancia, pero firmeza, y no es fácil porque quien manipula para obtener tiempo sabe hacerlo muy bien (y suele ir mejor arreglado y ser más agradable, lo que le da ventaja en el trato directo y personal).
En síntesis

El tiempo es el recurso principal del médico, lo fue en el pasado y lo será en el futuro

Siempre hay espacios y tiempos “libres” durante la consulta. Siempre cabe la mejora de la práctica clínica en el día a día. Nadie puede “prohibir” el compromiso con el paciente. Por ejemplo, nadie puede prohibir la mirada a los ojos, franca, honrada y directa entre el que sufre y el que se presta a ayudar con ciencia y conciencia.

Hay libertad de gestión en la clínica porque el tiempo y el espacio quedan en manos del médico y del paciente cuando se cierra la puerta del despacho, tras entrar el enfermo. Por ejemplo, el control de la incertidumbre y la moderación de la tiranía del diagnóstico son cuestiones puramente clínicas, en manos del médico y del paciente.

Es cierto que el encuentro tiene lugar en lugares geográficos y coordenadas temporales que muchas veces no eligen ni el médico ni el paciente. Tampoco se elige siempre el contenido y la dotación material del propio despacho, especialmente si se trabaja en el sector público, o asalariado en el privado. Además, es obvio que hay que acatar leyes, reglamentos y normas que también limitan la libertad de gestión en la clínica y la propia libertad clínica. Pero nada impide “cambiar” las condiciones de juego para que durante el encuentro clínico se respete la dignidad del paciente y se ofrezca un cálida atención de calidad científica y técnica.

Por ejemplo, recibir en la puerta y dar la mano al iniciar la consulta con una anciana y ayudar a que se siente cómodamente “ocupa” unos segundos de cortesía que redundan en la mejor relación clínica y en la satisfacción del profesional y de la paciente, sobre todo si el encuentro acaba con una despedida también de pie, en la puerta, un apretón de manos y un “aquí me tiene por si algo se le ofrece”. Abrir y cerrar la consulta con esta básica cortesía suma unos segundos al encuentro, pero también permite acortarlo si se va mal de tiempo. Los pacientes perciben el lenguaje corporal, ese que nadie puede ni exigir ni prohibir al profesional y que es clave para transmitir calidez y confianza.

El tiempo es el recurso principal del médico, lo fue en el pasado y lo será en el futuro. El dominio del tiempo clínico es esencial para mantener la dignidad de la atención, del paciente y del propio médico.

NOTAS

I.- Estas seis preguntas se hicieron una a una y cada dos horas a partir de las once de la mañana del día 16 de febrero de 2016 en Twitter, desde la cuenta de la Semfyc, y fueron contestadas por el autor, y por una multitud de internautas, con #debatevirtualJRT por lema. A todos ellos, muchas gracias por ayudar a generar y seleccionar ideas para esta conferencia.

II,. Es longitudinalidad la relación personal a lo largo de años entre el médico y sus pacientes-familias-comunidad (definidos según un cupo o delimitación geográfica) a quienes ofrece servicios muy accesibles y variados, adecuados al perfil epidemiológico local. A su vez, los pacientes-familias-comunidad conocen y reconocen al médico como fuente primera y continuada de cuidados que se requieren en primera instancia, salvo emergencias vitales. La longitudinalidad suele conllevar el pago por capitación y el papel de filtro del médico de cabecera, de forma que su visita es paso previo para las derivaciones a especialistas focales.

Juan Gérvas

Médico general jubilado, Equipo CESCA (Madrid, España).jjgervas@gmail.com; mpf1945@gmail.com; www.equipocesca.org;@JuanGrvas

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