Medicamentos

(NICE) Actualizada la guía de práctica clínica de HBP


Fuente: Blog Sala de Lectura

Stitched Panorama

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Aunque hemos hecho referencia en el título a la HBP, en realidad la guía del NICE se titula Lower urinary tract symptoms in men: assessment and management, es decir, síntomas de tracto urinario inferior en varones: evaluación y tratamiento. Hecha esta aclaración, el lector que acuda a la web del NICE para rescatar la actualización encontrará una gran cantidad de material que puede confundirle. Así que vamos a intentar ordenar un poco lo que el NICE nos ofrece:

1.- Guía completa y apéndices (versión de 2010).
2.- Justificación de la actualización de la guía.
3.- Documento de actualización de la guía (junio 2015).
4.- Adendum metodológico de la actualización.
5.- Resumen de las recomendaciones de la actualización.
6.- Representación gráfica de la guía.

La guía aborda la valoración inicial, evaluación del especialista, tratamiento conservador, farmacológico y quirúrgico, el abordaje de la retención urinaria y los tratamientos complementarios y alternativos. Para aquéllos interesados en este tema, este documento es de referencia. Antes de seguir leyendo, ya adelantamos que sólo incluye una nueva recomendación en el apartado farmacológico y que sólo nos vamos a centrar en éste. Pero creemos de gran interés recordar las recomendaciones farmacoterapéuticas de 2010 que, aunque está previsto que se vuelvan a revisar en junio de 2016, siguen estando vigentes y son de gran utilidad para promocionar un uso adecuado de los fármacos indicados en la sintomatología asociada a la HBP. Y hecha esta advertencia, comenzamos…

¿Cuáles son los síntomas del tracto urinario inferior asociados a una HBP?

Captura

¿Qué opciones farmacológicas existen en España para tratar estos síntomas?

Inhibidores de la 5-α reductasa: dutasterida, finasterida.
Antagonistas de los α-adrenorreceptores: alfuzosina, doxazosina, silodosina, tamsulosina y terazosina,
Asociaciones de los anteriores: dutasterida/tamsulosina
Asociaciones de α-adrenorreceptores y anticolinérgicos: tamsulosina/solifenacina
Inhibidores de la 5 fosfodiesterasa: tadalafilo (no figura en ficha técnica).

¿Qué recomendaciones farmacoterapéuticas incluye esta guía?

♦ Considerar el tratamiento farmacológico sólo en personas en personas que presenten molestias por los síntomas en las que el tratamiento conservador (espera vigilante) no se haya mostrado útil, o no sea apropiado.
♦ Al considerar el tratamiento farmacológico, se tendrán en cuenta qué otras enfermedades padece el paciente (si es el caso) y su tratamiento actual.
♦ En personas con síntomas de moderados a graves, el tratamiento debe comenzar con un alfa-bloqueante.
♦ Se puede considerar un tratamiento anticolinérgico si hay síntomas de vejiga hiperactiva.
♦ Tratar con inhibidores de la 5-α reductasa a personas con un tamaño de próstata estimado >30 g o con un PSA >1,4 ng/ml y que tengan un riesgo elevado de progresión (por ejemplo, ancianos).
♦ Tratar con la asociación de un alfa-bloqueante y un inhibidor de la 5-α reductasa a personas que presenten una molesta sintomatología de moderada a grave con un tamaño de próstata >30 g o con un PSA >1,4 ng/ml.
♦ Considerar la asociación de un anticolinérgico a un alfa-bloqueante en pacientes con síntomas de llenado (ver cuadro anterior) tratados con un alfa-bloqueante en monoterapia.
♦ Considerar añadir un diurético del asa para administrar a última hora de la tarde si hay nicturia.
♦ Considerar el uso de desmopresina si hay nicturia, se han descartado otras causas y no ha habido beneficio de tratamientos previos. Determinar el sodio sérico 3 días después de la primera dosis. Si está por debajo de los niveles recomendados, interrumpir el tratamiento con desmopresina.
♦ No considerar el uso de inhibidores de la 5-fosfodiesteresa con el sólo propósito de tratar los síntomas del tracto urinario inferior, salvo si además, el paciente presenta disfunción eréctil.

¿Podemos confiar en esta guía?

Utilizando la lista de comprobación de iCAHE, la evaluación de la guía obtiene 14 puntos, de 14 posibles.

Comentario: con este post, además de presentar la actualización de la guía del NICE reseñada, queremos hacer un recordatorio de los mensajes clave incluidos en otros previos de Sala de lectura. Así:

♠ En un post previo analizamos la asociación dutasterida/tamsulosina, asociación que ha alcanzado gran éxito comercial debido a extrañas circunstancias, como que no requiere visado previo antes de su dispensación, antes que a la evidencia que respalda su seguridad y, sobre todo, su eficacia.

En otra entrada, denunciamos la impostura de las autoridades sanitarias con los inhibidores de la 5-fosfodiesterasa, fármacos seguros y eficaces en sus indicaciones, pero excluidos de la financiación también debido a extrañas circunstancias, como el temor a un uso abusivo de los mismos.

♠ Por último, hace unas semanas dedicamos un post a los fármacos indicados en la vejiga hiperactiva, cuyo uso se sustenta sobre una evidencia de escasa calidad que no da pistas claras sobre un coeficiente beneficio/riesgo neto favorable al paiente.

Con estos antecedentes, observamos con desazón el auge en nuestro medio de la asociación dutasterida/tamsulosina, claramente recomendada en la guía del NICE para una subpoblación de pacientes con síntomas que interfieren notablemente en su vida cotidiana y deterioran la calidad de vida, con próstatas grandes. Y nos asaltan las dudas ¿se habrá iniciado el tratamiento con medidas no farmacológicas? ¿se habrá determinado en estos pacientes el tamaño de la próstata? ¿estará más indicada la monoterapia que la asociación y se ha optado por ésta para evitar el engorro del visado? si el paciente tiene problemas de erección ¿estará tomando por su cuenta un inhibidor de la 5-fosfodiesterasa? si se da el caso ¿podría prescindir de otros fármacos para aliviar sus síntomas?

Más desazón nos produce la alta prevalencia de la prescripción del extracto de Serenoa repens, vapuleado desde hace años por las revisiones de la Cochrane y descartado, junto al resto de la fitoterapia, como tratamiento válido por el NICE. O la gran penetración conseguida por silodosina, un me too con un perfil de efectos adversos desfavorable (en comparación con otros fármacos) que cabalga a lomos de argumentos promocionales no exentos de ácidas críticas.

En definitiva, muchas preguntas a las que intentaremos dar respuesta junto a nuestros médicos, lejos de los despachos y con un puñado de evidencias bajo el brazo. Kilómetros de radio, dice Mavi Aldana. Kilómetros y más kilómetros, respondemos nosotros, para hacer frente a otra área terapéutica con goteras…

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