(BMJ) Rosuvastatina: el triunfo del marketing sobre la evidencia

Fuente: Blog Sala de Lectura

Hay semanas que los artículos blogueables se amontonan en la mesa. Y esta semana es una de ellas. Así que vamos a picar unos suculentos entrantes antes de pasar al plato principal. Y comenzamos con un interesante artículo del BMJ que, tras revisar la evidencia que respalda el uso de alteplasa en el tratamiento de los ACV isquémicos, se pide una sosegada revisión de la idoneidad de esta práctica. Seguimos con una completísima revisión del uso de los IBP que no deja en el tintero cuestiones tan importantes como su uso a corto plazo, el tratamiento descendente en ERGE o los aspectos de seguridad de estos, aparentemente, inocuos medicamentos. Terminamos el primer bloque de hoy con la publicación de los Criterios de calidad para la prescripción de medicamentos y productos sanitarios del SSPA, obra de gran calado que extracta las recomendaciones de uso adecuado de los medicamentos en la sanidad pública andaluza, de forma similar a como hace el NICE en el Reino Unido, y que tiene como principal debilidad la falta de transparencia, marca de la casa, que tanto hemos criticado en público y en privado.

Pero hoy vamos a traducir, adaptar y resumir un artículo titulado Rosuvastatin: winner in the statin wars, patients’ health notwithstanding cuyo demoledor comienzo dice así:En Estados Unidos se gasta más en rosuvastatina que en ninguna otra estatina, aunque la evidencia sobre sus beneficios en salud ha sido siempre débil y se acumulan las pruebas sobre sus nocivos efectos adversos. Prestamos hoy la voz de Sala de lectura a Sidney Wolfe, reputado miembro de la poderosa Public Citizen quien, directamente, aboga por la retirada de este medicamento. Éstos, son sus argumentos…

1.- Menos evidencia de sus beneficios clínicos: cuando se autorizó rosuvastatina en EE. UU. en 2003 como hipocolesterolemiantes ya había 3 estatinas en el mercado (simvastatina, pravastatina y lovastatina) autorizadas por la FDA para reducir el riesgo cardiovascular a las que luego se les añadiría atorvastatina en 2004. Rosuvastatina no fue autorizada en esta indicación hasta 2010 y sólo en prevención primaria de infartos y ACV. Dicha aprobación se hizo en base a los resultados del JÚPITER que incluyó pacientes con niveles de cLDL bajos (<130 mg/dl) y con una PCR ≥2 mg/l lo que limita la validez externa de los mismos. Otra crítica que se ha hecho a este estudio es que se interrumpió antes de su finalización, práctica que se asocia a una sobreestimación del efecto. El relativamente mayor efecto en comparación con otras estatinas visto en el JÚPITER es debido, con casi total certeza, al menos en parte, a que el estudio se interrumpió de forma precoz. Y un beneficio reducido podría haberse contrarrestado con los riesgos inherentes al uso de rosuvastatina.

Con el tiempo rosuvastatina se autorizó en prevención primaria, como hemos visto más arriba, mientras que las 3 estatinas más prescritas han sido autorizadas también en prevención secundaria en base a los resultados de muchos estudios que incluyen pacientes con un cLDL elevado (atorvastatina, 4 ensayos; pravastatina, 3 y simvastatina, 2).

2.- Mayor evidencia de riesgos: una variable de resultado predefinida en el JÚPITER fue los nuevos casos de diabetes, debido a que en un estudio previo, pravastatina había demostrado disminuirlos. Sin embargo, en el JÚPITER se registró una significativamente mayor incidencia de nuevos casos de diabetes (26%) en el grupo tratado con rosuvastatina vs al tratado con placebo. Un reciente meta-análisis de 17 ensayos clínicos con 113.394 pacientes ha corroborado estos resultados y en un estudio observacional previo con 240.000 pacientes, rosuvastatina se asoció con el mayor incremento del riesgo de padecer diabetes y pravastatina con el menor, todo lo cual ha sido reflejado por la FDA en la ficha técnica. Las diferencias probablemente se deban a los diferentes efectos metabólicos de rosuvastatina y pravastatina. En otro ensayo clínico aleatorizado, rosuvastatina incrementó significativamente los niveles de HbA1c y la glucemia en ayunas y disminuyó la sensibilidad a la insulina, mientras que pravastatina hizo lo contrario.

Antes de que se autorizara rosuvastatina se detectó otro problema serio. Public Citizen se opuso a dicha autorización en 2003 y en 2004 pidió a la FDA que la retirara del mercado debido a dos reacciones adversas graves: la primera es la rabdomiolisis, ya que rosuvastatina es la única estatina en la que este efecto indeseable se ha detectado en los ensayos clínicos antes de su comercialzación (ni siquiera esto ocurrió con cerivastatina). En un reciente estudio con 641.703 pacientes, los que tomaron rosuvastatina tuvieron un riesgo significativamente superior de tener una actividad aumentada de la CPK que los que tomaron otras estatinas.

La segunda preocupación gira en torno a los problemas renales. Actualmente, rosuvastatina es la única estatina que se ha asociado a proteinuria y hematuria y la propia FDA ha reconocido que “In addition, urine abnormalities, specifically proteinuria and hematuria, not previously noted in the review of other statin drug applications and not known to occur with this class, were observed sporadically in a small percentage of rosuvastatin-treated patients, with the highest incidence occurring at the 80-mg dose.”

¿Por qué es un éxito de ventas? Una respuesta podemos encontrarla en un editorial de The Lancet que acusaba al director ejecutivo de AstraZeneca de haberse plegado a hacer cualquier cosa con tal de persuadir a los médicos de que prescriban rosuvastatina, incluyendo el lanzamiento de una campaña promocional de 1.000 millones de dólares sólo durante el primer año. El editorial concluye que los médicos deben decirle a sus pacientes la verdad sobre rosuvastatina -que comparada con sus competidores tiene una menor base evidencial que respalde su uso seguro-. AstraZeneca ha forzado su máquina promocional demasiado y es hora de que desista de una campaña sin principios.

Tras la airada protesta del laboratorio, más tarde, en diciembre de 2004, la FDA remitió una carta a AstraZenecaexigiéndole que retirara inmediatamente un anuncio en el Washington Post con información falsa y engañosa sobre los riesgos de rosuvastatina. El anuncio respondía a un artículo de Public Citizen contra este medicamento en el que se discutían aspectos de seguridad compartidos con la FDA.

La patente de rosuvastatina expira en 2016 y AstraZenecanecesita promocionarla. Pero por el bien de la Salud Pública esperamos que las desventajas de este fármaco provoquen un acusado descenso de su uso en los próximos años.

Colofón: el caso de rosuvastatina es el vivo ejemplo de cómo el marketing doblega la voluntad de muchos prescriptores antes que la evidencia. Con un expediente pírrico que ha sido profusamente criticado por la blogosfera patria y cuya base evidencial es un ensayo clínico, el JÚPITER, al que el bit le dedicó un monográfico que cualquier persona interesada en esta estatina debería conocer, rosuvastatina es, en contra de lo que cabría esperar, un súperventas en nuestro medio, donde las cifras objetivo de cLDL han servido de coartada para promover un uso de las estatinas inadecuado y, en muchos casos, opuesto a los intereses de los pacientes.

En el documento del SSPA que referenciamos en la entradillase recogen los criterios de uso adecuado de las estatinas, entre otros, basados en las mejores evidencias actualmente disponibles. Entre ellos, se recomienda olvidarnos de unas cifras objetivo cuya razón de ser nunca fue avalada por un ensayo clínico aleatorizado. No sabemos qué impacto tendrá todo esto en la prescripción de rosuvastatina. Lo que sí sabemos es que la propaganda –a veces burda y siempre engañosa- en sus múltiples versiones, es una inversiónrentable para cualquier laboratorio. Y que frente a las emociones que suscita, de poco valen las razones que se esgriman.

Ya dijo el pintor Juan Gris aquello de que Prefiero la emoción a las reglas correctas. En el ámbito artístico, lo vemos adecuado. En el sanitario, siempre nos ha parecido una temeridad…

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Publicado con Blogsy