Docencia·Medicina y Salud

(NICE) Guía de práctica clínica de prevención 1ª y 2ª de la enfermedad cardiovascular (y 2)


Fuente: Blog Sala de Lectura

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Segunda entrega del post dedicado a la actualización de la GPC de cálculo del riesgo y modificación de lípidos para la prevención cardiovascular 1ª y 2ª del NICE. Sin más dilación, comenzamos…

¿Cómo se ha llegado a esta situación? La situación actual es fruto de la tormenta perfecta que azota desde hace años ¿desde que existe? a la Medicina Basada en la Evidencia: actualmente dependemos para formular recomendaciones de las migajas que caen de la mesa de la industria farmacéutica. En este blog hemos hablado en repetidasocasiones del sesgo de publicación, de la autoría fantasma y otras artes (ver presentación al final del post) que hacen posible que el fruto de la investigación sea, salvoexcepciones, el deseado por quien la paga. A esto habría que añadir la legión de personas (de todas las profesiones, a todos los niveles) que se lucran o, directamente, viven de la producción de información sobre medicamentos y la elaboración de recomendaciones, muchas de las cuales tienen evidentes conflictos de interés, pero cuya laxa conciencia no les permite abstenerse de participar en los procedimientos. Últimamente hablamos mucho en España de regeneración democrática, pero estamos más necesitados de una regeneración moral de lo que creemos. Para muestras -sin ir más lejos-este botón. O éste otro.

Dicho esto, no deja de sorprendernos la cara de sorpresa de algunos compañeros ante elescándalo –porque es un escándalo en toda regla- de la actualización de esta guía del NICE, reserva de la biosfera evidencial para unos, o cruz de guía clínica para otros. Como afirma @javierpadillab en Médico crítico, somos presa del argumentum ad hominem y para evitarlo basta aplicar a cualquier guía el mismo rasero (la herramienta Agree) con el fin de determinar si sus recomendaciones son o no fiables.

¿Es atorvastatina la mejor estatina? Como señala acertadamente Carl Heneghan en su blog– los ensayos clínicos publicados se centran fundamentalmente en la eficacia y no en la seguridad de los medicamentos, algo que es crucial porque, como consecuencia de esta perspectiva (y las limitaciones propias de la metodología empleada) aún es tema de controversia si se debe administrar o no estatinas a los pacientes de bajo riesgo. Nuestra postura sobre los aspectos más controvertidos de las estatinas quedó suficientemente explicada en en este post o en este otro. Ahora sólo nos queda destacar que atorvastatina, en prevención primaria no ha demostrado -que sepamos- tener impacto alguno sobre la mortalidad cardiovascular. En cuanto a su seguridad comparada, un interesantísimo informe de Adverse Events de hace unos días concluye que este fármaco no se diferencia del resto de estatinas o sus asociaciones por su seguridad o tolerabilidad.

¿Se debe disminuir el umbral de riesgo para iniciar el tratamiento en prevención 1ª? Disminur dicho umbral y medicalizar a pacientes sanos con fármacos que, aunque seguros, no son ni mucho menos inocuos, requiere de una detallado análisis de todos los datos existentes –como reclama Fiona Godlee- realizado por expertosindependientes, cuyas conclusiones deberían ser contundentes. Hasta la presente, no creemos que el NICE haya justificado convenientemente esta recomendación. No obstante, ha hecho bastante hincapié -para pasmo de muchos- en que las estatinas (y particularmente la atorvastatina en el Reino Unido) son ahora muy baratas, argumento que -aunque dirigido a la población- es impropio de esta institución.

En nuestra humilde opinión, la eficacia de las estatinas en personas sanas es borderline y, por este motivo lo más honesto y prudente es mantener los niveles del 20% -sobre los que había consenso-y discutir caso por caso los pros y contras de iniciar el tratamiento -lejos de postulados paternalistas– con pacientes informados y comprometidos. Lo contrario significa medicalizar de forma innecesaria, llevar a los altares la denostada perspectiva colesterolocentrista y obviar que la estatinización no incide en la modificación de los hábitos de vida (es más, hay evidencia de que los empeora) muchos de los cuales, por cierto, no tienen cabida en nuestras pedestres tablas de riesgo. En cuanto a éstas, son sólo herramientas de ayuda para la toma de decisiones. Sus resultados sonorientativos y están elaboradas con datos poblacionales que no debemos extrapolar directamente al individuo. De las existentes, nos seguimos decantando por las REGICOR, en detrimento de unas SCORE aún no validadas en nuestra población.

Por último observamos con preocupación que al constructo del riesgo se le ha unido elconstructo de la clasificación de las estatinas en función de su intensidad algo que, por simplificar la práctica clínica, puede servir de base para la formulación de recomendaciones arbitrarias y que tiene como pecado original el discutible menos es más que tantos disgustos nos ha dado.

Colofón Vaya por delante que escribimos este blog para aprender y no para enseñar. Por ello animamos a aquéllos que no estén de acuerdo con nuestra postura a argumentar y documentar la suya. Dicho esto, terminamos constatando que la guerra de las estatinas es el máximo exponente de una triste realidad: la Sociedad Civil está en manos de la industria farmacéutica –para vergüenza de todos los organismos públicos a éste y otro lado del Atlántico- porque es ella (casi) la única que investiga y la dueña y señora de la información. De nada han servido, hasta ahora, iniciativas como #AllTrials, los llamamientos a la transparencia, ni la guerra abierta entre el BMJ y el CTT de la que dejamos constancia en su día y con final feliz para la revista biomédica que más se ha significado en la lucha contra el fraude científico en los últimos años. No obstante, la rebelión contra el NICE (institución cuyo declinar comenzó el mismo día que deglutió toda la estrategia de promoción de uso adecuado de los medicamentos del NHS) es sintomática de que algo -de mucho calado- está cambiando. Jerjes, tienes muchos hombres, pero ningún soldado escribió Herodoto a cuenta de otra batalla desigual. Pasados los años, Leónidas Godlee encarna como nadie valores que quizás perdimos en el camino. La Historia se repite. O quizás no…

 

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