Medicamentos

(Heart) Fibrilación auricular asociada al uso de ivabradina


Fuente: Blog Sala de Lectura

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Ivabradina (Corlentor y Procolarán; Servier) es un fármacoindicado, según suficha técnica en el tratamiento sintomático de la angina estable crónica con ritmo sinusal normal o en la insuficiencia cardíaca, en pacientes adultos muy seleccionados. De típica prescripción en el ámbitohospitalarioivabradina -que fue autorizada por la Agencia Europea del Medicamento en 2005, pero que aún no ha recibido el plácet de la FDA- ha caído un par de veces en nuestra mesa en las últimas semanas por temas de seguridad. El primer contacto se produjo con el anuncio de laAgencia Europea de Medicamentos de que iba a revisar su coeficiente beneficio/riesgo debido a los datos preliminares desfavorables -aún no publicados- del estudio Signify, ensayo clínico cuyo objetivo fue evaluar si ivabradina reduce la tasa de episodios cardiovasculares en pacientes con una coronariopatía, todo lo cual que motivó el envíode una carta de Servier a los prescriptores recordando las condiciones de uso adecuado de este medicamento.

Así las cosas, el segundo ha sido un meta-análisis publicado en Heart que ha tenido comoobjetivo cuantificar el riesgo de fibrilación auricular (FA) asociado a este medicamento. Sus sorprendentes resultados, así como las circunstancias que han rodeado la investigación merecen un alto en el camino. ¿Nos acompañas?

Metodología: revisión sistemática (se describen la estrategia de búsqueda y los criterios de inclusión/exclusión) y meta-análisis por intención de tratar, que incluyó ensayos clínicos aleatorizados con ivabradina con un seguimiento mínimo de 4 semanas. Los autores afirman haber seguido las recomendaciones del PRISMA y haber evaluado el riesgo de sesgos con la metodología Cochrane. La variable de resultado principal fue la incidencia de FA durante el período de seguimiento. La heterogeneidad entre estudios fue baja. No se detectó la existencia de sesgo de publicación.

Resultados: la estrategia de búsqueda identificó 84 estudios de los cuales se incluyeron finalmente en el análisis 10 ensayos clínicos aleatorizados (n=20.022; ver tabla 1) con un seguimiento medio de 1,5 años. Los datos de FA sólo se incluyeron en el estudio SHIFT. De los 5 estudios no patrocinados por el laboratorio promotor, los autores remitieron dichos datos de 4 de ellos. El patrocinador rehusó enviar esta información, por lo que los autores recurrieron a la web de la EMEA para conseguirlos (estudio BEAUTIFUL) o a los datos de la evaluación del regulador europeo para la autorización del fármaco. Éstos se incluyeron en el meta-análisis como un estudio independiente. En total se consiguió la información de 21.571 pacientes con un seguimiento medio de 1,43 años. Respecto al comparador, el tratamiento con ivabradina se asoció a un riesgo relativo de FA de 1,15 (IC95% 1,07-1,24). Los resultados son consistentes eliminando los datos de la evaluación de la EMEA (RR=1,15; IC95% 1,05-1,25) mientras que vs placebo el RR=1,15; IC95% 1,05-1,26).

Los riesgos absolutos, respecto al comparador, se traducen en un NNH=208,3 (IC95% 122,0-666,7) resultado coherente al excluir los datos del análisis de la EMEA o incluir en el análisis sólo los ensayos vs placebo.

Conclusión de los autores: la FA es un efecto adverso del tratamiento con ivabradina sustancialmente más frecuente del 1 de cada 10.000 pacientes tratados recogido en la literatura del producto. La incidencia de FA no ha sido incluida de forma rutinaria en los ensayos clínicos de este fármaco.

Fuente de financiación: British Heart Foundation.

Comentario: ivabradina es un fármaco de segunda línea en sus indicaciones, con un novedoso mecanismo de acción (inhibidor específico de la corriente If del marcapasos cardíaco) que, según algunas evaluaciones, es útil sólo en situaciones muy concretas, mientras que otros directamente lo desaconsejan.

A algunos médicos de familia este fármaco simplemente les sonará. Pero a la vista de los acontecimientos, es conveniente que revisen si las condiciones de uso de ivabradina ensus pacientes se ajusta a las recomendaciones actuales.

Tras este mensaje clave a los clínicos, dirigimos nuestra mirada al estudio de hoy, del que sacamos dos conclusiones:

– El uso de ivabradina está asociado a un incremento del riesgo relativo de FA del 15%(NNH=208 pacientes/año) que, en términos absolutos no es muy importante (≈0,48%) pero sí estadísticamente significativo y muy superior a lo descrito con anterioridad en la literatura científica, por todo lo cual deberá tenerse en cuenta a la hora de sopesarbeneficios y riesgos del tratamiento con este fármaco.

– El laboratorio Servier debe tener poderosas razones para haber denegado la información de seguridad que los autores le solicitaron. Esta actitud -que menoscabasu imagen y atenta contra el principio de transparencia que la Sociedad y los profesionales exigimos- ha hecho imposible que las conclusiones del estudio incluyan el perfil de riesgo de FA asociado a ivabradina. Aun así, parece que este grave efecto adverso es más frecuente en los pacientes con ICC que en aquéllos que padecen una angina.

Y terminamos por hoy. Dicen que fue Oscar Wilde quien dijo aquello de que la ambición es el último refugio del fracaso. Razón de más para que la industria farmacéutica liderelos aspectos relacionados con la seguridad del paciente y no vaya a rastras de los acontecimientos. Algunos nos acusarán de pedir peras al olmo. Aunque bien pensado quizás sea hora de cortar el olmo y plantar un peral

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