Medicamentos

(Ann Intern Med) AAS vs dalteparina en la profilaxis de TEV en pacientes sometidos a artroplastia de cadera


Fuente: Blog Sala de Lectura

Hoy queremos comenzar recomendando un blog mejicano que, a lo peor, aún no sigues.Sin Estetoscopio, está liderado por Carlos Cuello (@CharlieNeck) y Giordiano Pérez y su especialidad es la MBE y la transferencia del conocimiento. En su último post nos explican el árido tema de los intervalos de confianza -y sus implicaciones– con un sencillo y didáctico ejemplo al alcance de todos. Pero en su blog hay mucho, mucho más. También queremos destacar la última actualización de la guía de práctica clínica de artrosis de rodilla de la American Academy of Orthopaedic Surgeons que deja a los pies de los caballos a condroitín sulfato y glucosamina, cuyo uso no recomiendan específicamente y hace recomendaciones muy concretas sobre el uso de AINE (tópicos y orales) y opioides en esta patología.

El estudio de hoy se ha publicado en Annals of Internal Medicine y ha tenido comoobjetivo comparar la seguridad y eficacia de la profilaxis antitrombótica extendida del ácido acetilsalicílico (AAS) y dalteparina -tras una profilaxis inicial de 10 días con ésta- en pacientes que han sufrido una artroplastia total de cadera. Y éstos, son los resultados…

Metodología: ensayo clínico aleatorizado (se describe el método de aleatorización) doble ciego (se describe el método de enmascaramiento) y controlado, de no inferioridad (mínima diferencia clínicamente relevante del 2,0%) en el que 778 pacientes sometidos a una artroplastia unilateral de cadera fueron aleatoriamente asignados, tras 10 día de profilaxis con dalteparina (5.000 UI/día) a un grupo de tratamiento con dalteparina (5.000 UI/día; n=400) o AAS (n=386; 81 mg/día). La variable de resultado principal de eficacia fueron los episodios de TEV proximal sintomática (TVP en la pierna o embolismo pulmonar) en los 90 días siguientes a la aleatorización. Y la de seguridad, las hemorragias (se definen). El estudio fue finalizado de forma prematura debido a la lentitud del reclutamiento.

Resultados: 5 (1,3%) de los pacientes asignados a dalteparina y 1 (0,3%) de los asignados a AAS sufrieron un TEV (RAR 1,0%; IC95% -0,5% a 2,5%). El AAS fue no inferior (p<0,001) pero no superior (p=0,22). Hubo 5 (1,3%) hemorragias clínicamente relevantes en el grupo tratado con la HBPM y 2 (0,5%) en los tratados con el AAS. Resultados completos en tablas 2 y 3.

Conclusión de los autores: tras una artroplastia total de cadera, la profilaxis del TEV durante 28 días con AAS no fue inferior a dalteparina y fue tan segura como ésta en pacientes que inicialmente recibieron la HBPM durante 10 días. Dado su bajo coste y mejor adecuación, el AAS puede considerarse una razonable alternativa en esta indicación.

Fuente de financiación: Canadian Institutes for Health Research (principal) Pfizer Pharmaceuticals Canada y Bayer HealthCare.

Comentario: este ensayo es de gran actualidad debido a la lucha sin cuartel que hay entre distintos fármacos (y sus respectivos patrocinadores, claro) por hacerse con el liderato de un jugosísimo nicho terapéutico. De su ejecución cabe mencionar unainterrupción precoz motivada -según los autores- por la comercialización de rivaroxabán que desvió la prescripción hasta el punto que fue imposible hacer un reclutamiento adecuado para el ensayo. Esta circunstancia -que lastra la credibilidad de los resultados- da idea de la efectividad de la presión comercial sobre los prescriptores, incluso donde no hay una evidencia clara para precipitar un cambio en los criterios de selección de medicamentos.

Una revisión de la Cochrane y un artículo en el que se discuten las recomendaciones detres importantes guías de práctica clínica en la profilaxis del TEV en pacientes sometidos a una artroplastia de cadera revelan que el tema es controvertido y estamos lejos de la unanimidad. Por una parte, la Cochrane asegura que los inhibidores directos de la trombina son tan eficaces como las HBPM y las cumarinas, pero se asocian a una mayormortalidad y causan más hemorragias que las heparinas. Y por otra, las guías (cuya calidad no fue evaluada) cataloga a HBPM, fondaparinux, cumarinas y nuevos anticoagulantes orales como tratamientos seguros y eficaces como profilácticos. Las HBPM (y, en especial, enoxaparina) son el fármaco de referencia, mientras que el AAS no es recomendado sólo por el NICE.

En este orden de cosas, el estudio de hoy aporta nuevas pruebas a las ya existentes de lasolvencia del AAS en esta indicación, del cual más allá de sus limitaciones -ya comentadas- destacamos un diseño ajustado a la práctica clínica cotidiana y unos resultados claros. A partir de ahora, merece la pena insistir -como ya hacen algunas de las guías comentadas- en la posibilidad de que un fármaco como el AAS, seguro, eficaz, de fácil administración en atención primaria y barato, no sea desarbolado por los vientos de la promoción comercial. De momentos, las espadas siguen en todo lo alto y el AAS no parece haber dicho su última palabra. Que no es poco…

 

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