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Razones para no aceptar un bolígrafo (u otras cosillas)


Fuente: Blog postPsiquiatría

Si nos siguen (y si no, siempre están a tiempo) sabrán que tenemos cierta tendencia a hablar acerca de las cosas y casos de la (no siempre edificante) relación entre la industria farmacéutica y los profesionales sanitarios. No vamos a escribir acerca de supuestos avances farmacológicos que no son tales (porque ya lo hicimos aquí, o aquí) Tampoco comentaremos sobre la ineludible necesidad de buscar fuentes de información farmacoterapéutica independiente (porque está hecho aquí, o aquí). Ni siquiera nos detendremos en recomendar, una vez más, el rechazo a la interacción profesional-visitador (porque PLoS Medicine ya lo hizo, y con datos en la mano, aquí). No, nada de eso. Hoy queremos dedicar la entrada a la cuestión concreta de los obsequios / regalos / material profesional / material formativo / esas-cosas-chulas-que-nos-proporciona-el-visitador-y-tanto-nos-gustan-pero-no-sabemos-cómo-llamar
Durante casi diez años aceptamos distintos objetos y beneficios por parte de la industria farmacéutica (pero ya hace más de dos años que no aceptamos, pedimos ni recibimos nada de nada, y, si llegan a leer hasta el final, verán que ésa cifra no deja de tener su importancia). Se nos daban bolígrafos, libretas, agendas, radios, libros, películas, relojes, agendas electrónicas, pendrives, cds, ceniceros, básculas, paraguas… Y eso refiriéndonos sólo a las cosas que llegamos a tener personalmente, porque si uno añade lo que se oía por ahí… Desde luego, el producto estrella es el congreso científico, donde te dan la inscripción (que puede superar fácilmente los 600 euros), el viaje (nacional o internacional) y el hotel (siempre cuatro estrellas). También son chulas (perdón, queríamos decir formativas) las charlas de algún compañero que, a cambio de unos 600 euros comenta unas cuantas diapositivas de un producto que la misma empresa fabricante le ha ya preparado, no vaya a perder tiempo revisando bibliografía independiente. Naturalmente, tras la charla que menos que una cena en un buen restaurante, todo regado con buen vino y todo, por supuesto, pagado por la empresa que les está (a nosotros ya no, porque pasamos de esos saraos) formando. Y no olvidemos los libros y tratados que se piden o directamente trae el amable visitador (ya saben, ése individuo que por malo que sea el chiste que cuentes, siempre se ríe…). Dichos libros llegan a veces a 100 o 200 euros.
Como ven, la oferta es fabulosa. Evidentemente, la razón de aceptar todo ello es que a cualquiera le gustaría no tener que pagar por sus libros, viajar a sitios lejanos y exóticos (o cercanos y sin exotismo, pero con avión, hotel y comidas gratis), o recibir todo tipo de chorradas a cambio de nada. Porque la industria farmacéutica es tonta y da todo eso a los prescriptores a cambio de nada, ¿verdad?
Sin embargo, como el tema nos gusta y hemos dedicado tiempo a darle vueltas, se nos han ocurrido nada menos que tres razones por las que se debería decir No Gracias a cualquier “regalito” de estos, ya sea un bolígrafo cutre o una estancia de cinco días en San Francisco con todo incluido. Si usted es de los que todavía aceptan, a lo mejor no ha llegado hasta aquí (es que las entradas nos quedan largas, qué le vamos a hacer) pero no nos vamos a quedar con las ganas de soltarlo.

1ª RAZÓN: LA ÉTICA

Nuestro primer motivo para separarnos de toda esta historia fue una reflexión ética. Como profesionales de la salud y, además, trabajando en un sistema público de salud (de recursos limitados y cada vez más escasos gracias a la buena política de nuestros dirigentes) creemos que es nuestro deber atender bien a nuestros pacientes, mantenernos al tanto de las investigaciones recientes en nuestro campo y conocer los desarrollos pasados, así como gestionar eficientemente el dinero público (público significa que es de todos, no que no sea de nadie, como a veces parece creerse) del que disponemos. ¿Recibir un regalo de un representante hace que prescribamos mal? No necesariamente. Muchos médicos creen ser inmunes a dichos cantos de sirena y están seguros de que mantienen su independencia, a pesar de lo rica que estaba la langosta a la que nos invitaron el mes pasado en Nápoles. No decimos que no haya algún caso que lo consiga, pero nos tememos que la industria farmacéutica destina más de un 30% de su presupuesto a marketing (y sólo un 12% a investigación) porque sabe que le es rentable. Porque, como hemos dicho muchas veces, hay muchas cosas achacables a la industria farmacéutica pero, sinceramente, no pensamos que la falta de inteligencia a la hora de vender sus productos sea una de ellas.

Cualquier obsequio (y cuanto mejor y más caro, en mayor medida) genera un agradecimiento y una tendencia a la devolución del favor (al menos, en nuestra cultura). Ese representante tan majo con el que hablas de forma tan cercana, casi como un amigo, con el que incluso puedes criticar cosillas de los compañeros y que, además, siempre te lleva de cena y te consiguió ese libraco de mogollón de euros… ¿cómo no echarle una mano con su producto? Y en un campo como la Psiquiatría, donde no hay protocolos claros en muchos casos para prescribir un neuroléptico u otro, un antidepresivo u otro, ¿por qué no mandar el del colega? Que cueste el triple o más que otros igual de eficaces o seguros no tiene mucha importancia porque como no nos preocupamos en conocer el precio de los fármacos que mandamos…

Recurriremos al caso personal: hace ya años recibía frecuentemente a un representante de determinado antipsicótico. Me ofreció participar en un libro de casos que editó el laboratorio con un caso clínico muy breve, el cual, como publicación científica no puede definirse de otra manera que como una mierda. No leí el resto del libro así que no sé si los demás casos mejoraban el nivel del mío. Y, además, me pagaron creo que 600 euros por el trabajo. Todo declarado y todo legal pero, ¿les parece muy ético? A mí no me lo parece. El caso es que poco después de esto (y de varias cenas a las que fui amablemente invitado junto con otros colegas), sale el genérico del antipsicótico en cuestión y, cuando voy a rellenar la receta con dicho genérico (porque ya pensábamos parecido antes de atrevernos a dar el paso de romper relaciones con la industria, para lo que nos hizo falta acumular valor… pero lo hicimos), les juro que se me quedó casi la mano paralizada pensando en el simpático visitador y en que le estaba fastidiando con lo del genérico, con lo bien que se había portado conmigo… Y lo triste es que no prescribí el genérico. Han pasado años de ese lamentable suceso, pero lo traemos aquí porque creemos que es bastante indicativo de cómo funcionan los agradecimientos que la industria crea en nosotros a través de distintos obsequios y prebendas.

Se suele usar como excusa el aspecto formativo del asunto. Se dice que como el Estado no paga la formación continuada de los médicos, éstos no tienen otro remedio que recurrir a la industria para poder formarse. Nos parece un argumento interesante si no fuese porque no explica por qué razón el médico no se paga él su formación continuada como cualquier otro profesional. O ya nos dirán quién paga la formación continuada del psicólogo, del abogado, del ingeniero, del carpintero o del albañil… Además, insistimos que en los tiempos que corren y con la información gratuita disponible en la Red en sitios avalados por organismos públicos o de reconocido prestigio, es muy fácil formarse sin tener que pedir un duro a nadie y sin que nos cueste nada económicamente y poco en lo referente a tiempo. Porque para ir a Praga cuatro días a entrar en dos charlas de 45 minutos, no nos digan que no se aprende más revisando artículos (que luego nuestros críticos nos atacan por decir que los antipsicóticos atípicos no son mejores que los típicos, con lo que hacen evidente que entre tanta cena y congreso no hay tiempo para echar un vistazo al British Journal of Psychiatry, por ejemplo).

Hay incluso quien diría que todos estos obsequios, o presentes, o material profesional o como queramos llamarlo, todas estas cosas que alguien (el visitador) da y alguien (el profesional) recibe son directamente sobornos. Según el Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española, un soborno es: “cosa que mueve, impele o excita el ánimo para inclinarlo a complacer a otra persona”. Nosotros no somos muy listos, pero desde luego, nos parece que todas estas actividades encajan perfectamente en la definición de soborno. Que uno diga o crea que el soborno no le influye (como había quien decía que uno no se corrompe por cuatro trajes) no significa que aceptarlo no sea, desde el punto de vista ético, una vergüenza.

Y a nosotros nos dejó de gustar sentirnos sobornados.
De todas maneras, el compromiso ético es algo muy personal (aunque con evidente repercusión en lo social) y cada uno es libre de tener su ética o, incluso, de no tenerla en absoluto. Hubo quien nos dijo que eso de la ética era cosa de griegos ricos de tiempos antiguos, argumento pintoresco que no compartimos, pero qué se le va a hacer…A nosotros nos gusta irnos a dormir pensando que hacemos lo que nuestra conciencia nos dicta y que somos o, mejor, intentamos ser, un ejemplo para nuestros hijos. Me gusta pensar que cuando me muera podré decirles: chicos, el mundo es una mierda, pero nosotros hicimos lo que pudimos.
De todas maneras, más allá de la reflexión ética, necesariamente individual, está el aspecto colectivo y, concretamente y más hoy en día, económico. Lo que nos lleva a la segunda razón para decir No Gracias a un bolígrafo (y no digamos a lo demás).

2ª RAZÓN: LA ECONOMÍA

Éste apartado es muy sencillo y, creemos, poco discutible. Tiene esa certeza simple, tan aburrida y tan segura, que dan las matemáticas y de la que la Psiquiatría carece. Un bolígrafo cuesta X céntimos. Una agenda cuesta X euros. Un Tratado de Psiquiatría molón puede salir por más de 100 euros. Un congreso en Viena incluye unos 700 euros de inscripción, unos 200 de viaje, unos 500 de Hotel, comidas y cenas aparte. Todo este dinero (incluyendo los céntimos del bolígrafo, porque esos céntimos hay que multiplicarlos por los miles de bolígrafos que se van repartiendo por ahí) se incluye en la sección de GASTOS del laboratorio en cuestión, junto a sus partidas de investigación, de personal, de lo que sea… Todos los obsequios que nos llegan aumentan los gastos del laboratorio. Y losINGRESOS sólo llegan de la venta de sus fármacos. No hay que ser un genio de la economía para deducir que el gasto que suponen todos esos obsequios se compensa subiendo el precio de los fármacos más de lo que podrían valer sin ellos. Y, evidentemente, los gestores de estas multinacionales consideran que esos GASTOS generados por todos los productos y servicios entregados a los prescriptores conllevan un aumento de los INGRESOS tal que hace el asuntorentable. Vamos, que el bolígrafo no es gratis, lo pagamos entre todos en el precio del fármaco que se receta a continuación.

La industria farmacéutica es uno de los sectores económicos que mayores beneficios consigue (dicen que junto a las empresas de armamento, el narcotráfico y la prostitución). Y esos beneficios vienen de los precios, desorbitados muchas veces, que pagamos por sus productos. Por poner un ejemplo, hace sólo cuatro años, la risperidona bucodispersable a 12 mg/d costaba casi 300 euros al mes al sistema público de salud (por esa época, el mismo producto en comprimidos costaba la mitad, pero el representante decía que era mejor que se disolviera en la boca que no tragarla, y muchos compañeros le hicieron caso y la recetaban, sin mayor preocupación por la diferencia de precio, cómo éramos ricos…). Hoy valen ambos 50 euros al mes. Y no creo que Janssen la saque a 50 euros perdiendo dinero, o sea que algún beneficio todavía obtiene. Y antes pagábamos seis veces más. A partir de este sobreprecio se nos ocurren dos ideas: que con él es fácil pagar los regalos que hemos mencionado (y otros que no queremos mencionar) y que ahora que llegaron las vacas flacas hasta los pensionistas van a pagar por las medicinas (porque algunos-bastantes-muchos-y-no-sólo-los-políticos gestionaron / gestionamos mal el dinero que teníamos encomendado (aunque la crisis no viene de ahí sino más bien del hecho de que a un profesional sanitario se le retiene  el 25 ó 30% de su nómina y a las grandes fortunas que declaran por las SICAV sólo el 1%, pero ése sí que es otro tema…).

Resumiendo: que si no aceptas el boli (ni todo lo demás) reduces el gasto en marketing de las multinacionales farmacéuticas, con lo cual tendrán más margen para dedicar a investigación, a no echar tanto personal y, soñar no cuesta nada, a abaratar sus productos…

De todas maneras, habrá también quien no esté de acuerdo con esta razón económica. Algún argumento poderoso y contundente del tipo, por ejemplo, para que roben otros, prefiero beneficiarme yo, y cosas parecidas que, por desgracia, dicen mucho del tipo de sociedad y cultura que tenemos (y que, con dichas actitudes, perpetuamos cada día).

Pero si no basta la reflexión ética individual ni la preocupación económica colectiva, hay aún una tercera razón, sobre la que no cabe mucha argumentación porque, por definición, es de obligado cumplimiento: la legal.

3ª RAZÓN: LA LEY

Contaremos otra anécdota personal, que hoy estamos charlatanes. Siendo residente en mi querido Hospital Insular de Gran Canaria entró en vigor una ley que prohibía el consumo de tabaco en hospitales y que definía unos turnos para las Unidades de Agudos de Psiquiatría en los que los pacientes podían fumar. Previamente, teníamos una sala donde los pacientes fumaban a la hora que querían. Hubo cierto debate y yo opiné que la ley era un error, y que esa abstinencia parcial iba a provocar más ansiedad en nuestros pacientes ingresados, ya por definición en situación de crisis. Mi tutor respondió rápidamente y vino a decir, o así lo recuerdo, que las opiniones importaban poco, porque la ley era la ley y había que cumplirla.

Evidentemente, no estamos hablando de leyes potencialmente injustas de estados opresores (o que lleven camino de serlo, pero ésa también es otra historia) sino, en este caso, de leyes que regulan el funcionamiento de nuestras profesiones sanitarias. En este caso, por supuesto, la Ley del Medicamento.

Su nombre completo es Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios. Es cierto que en su artículo 76 admite y regula las subvenciones para reuniones científicas y actos de esa índole (aunque respecto a ello, no dejen de leer el artículo recientemente publicado en JAMA –Journal of American Medical Association- sobre congresos científicos y a quién benefician porque es magistral; un resumen en castellano aquí). Pero lo interesante viene en elartículo 101, apartado de infracciones gravessubapartado 29, donde dice textualmente que se considera como tal infracción grave lo siguiente:
“Aceptar, los profesionales sanitarios, con motivo de la prescripción, dispensación y administración de medicamentos y/o productos sanitarios con cargo al Sistema Nacional de Salud, o sus parientes y personas de su convivencia, cualquier tipo de incentivo, bonificaciones, descuentos prohibidos, primas u obsequios efectuados por quien tenga intereses directos o indirectos en la producción, fabricación y comercialización de medicamentos y productos sanitarios”.
Nos parece que no puede estar más claro. Es cierto que Farmaindustria se dotó de un código deontológico que permite obsequios (material profesional les gusta llamarlo como nos dijeron en un reciente intercambio de opiniones en twitter) de pocos euros. Como hemos señalado varias veces, nos parece indignante que un lobby privado de empresas se atreva  a hacer un código de buenas prácticas que contradice directamente una ley estatal. La ley prohíbe cualquier obsequio y, aunque lo quieran llamar material profesional, según el Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española, obsequioes: “regalo que se hace”, lo que no parece excluir que tal “regalo que se hace” sea material profesional o cualquier otro nombre curioso que quieran ponerle.
Por lo tanto, la costumbre de aceptar el boli, o la pluma, o el libro, o la comida, se convierte directamente en una infracción legal. Veamos, también en la Ley del Medicamento, las penas para dicha infracción, concretamente en su artículo 102, apartado de infracciones graves (que, como vimos, eran las que correspondían a nuestro asunto):

Infracciones graves:

    • Grado mínimo: Desde 30.001 a 60.000 euros.
    • Grado medio: Desde 60.001 a 78.000 euros.
    • Grado máximo: Desde 78.001 a 90.000 euros.
No dirán que no acojona un poco… Y no olvidemos que el hecho de no conocer la ley no exime de su cumplimiento. O que el hecho de que no se haya condenado a nadie, que nosotros sepamos, por esto, no significa que con la ley en la mano no pueda hacerse. Al final, el precio del bolígrafo puede acabar siendo carísimo.
Pero para no acabar de mal rollo y dar un poco de esperanza (y antes de que alguien salga corriendo a denunciarnos porque hemos admitido que hace años aceptábamos estas cosas), un poco de esperanza para todos. El artículo 104 habla de la prescripción de las infracciones y dice, textualmente:
“Las infracciones muy graves prescribirán a los cinco años, las graves a los dos años y las leves al año; en los mismos plazos prescribirán las sanciones”.
O sea, que lo mejor sería, por razones éticas, económicas o, al menos, de cumplimiento de la legalidad vigente, renunciar a recibir ningún nuevo obsequio / material / regalo / prebenda / servicio o como se quiera llamar procedente de la industria farmacéutica con lo que, en dos añitos de nada, podrán decir, como nosotros, que están libres del delito y de la sanción y, además, notarán cómo se puede pensar con más claridad en las características reales de los fármacos, buenas y malas, y no en el bonito paisaje de cuento de hadas que sus simpáticos anunciantes nos quieren vender.
Dejemos los regalos y los anuncios para los Reyes Magos y dediquémonos a nuestra profesión sin interferencias, a estudiar y a tratar a nuestros pacientes sin dejarnos distraer por espejitos o cuentas de colores.

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