Medicamentos

Dosificación de AINE y paracetamol: cuanto más… ¡peor!


Fuente: El Comprimido

En la vida diaria, frecuentemente aplicamos la máxima de “cuanto más, mejor”. Los profesionales sanitarios también trasladamos esta actitud a la actividad clínica —más pruebas complementarias, más prevención, más seguimiento, más medicación— en algunas ocasiones de forma acertada y en otras de una manera escandalosamente imprudente.

Una de las actitudes inapropiadas, relacionada con ese afán por el exceso, es el empleo sistemático de dosis elevadas de los analgésicos más empleados en clínica: los AINE y el paracetamol. Nos da igual si el paciente pesa 60 kg o 90 kg, si tiene 25 o 75 años y si el efecto analgésico va encaminado a resolver un dolor menstrual, una tendinitis o el dolor asociado a una gonartrosis. El caso es que iniciamos los tratamientos con 600 mg de ibuprofeno, 500 mg de naproxeno o 1 g de paracetamol —casi siempre cada ocho horas— sin valorar primero la posibilidad de que el dolor del paciente pudiese ser controlado con una dosis más baja o con una menor frecuencia de administración.

Si analizamos las presentaciones orales de ibuprofeno, naproxeno y paracetamol empleadas en las Islas Baleares (número anual de envases en la prescripción ambulatoria; fuente: base de datos de facturación de recetas del Servei de Salut, entre septiembre de 2009 y agosto de 2010) podemos observar que, con diferencia, las presentaciones de mayor dosis son las más prescritas.

Con frecuencia empleamos dosis elevadas de los AINE, tanto si nos encontramos ante una enfermedad con un componente inflamatorio importante como si se trata únicamente de mitigar el dolor. Sin embargo, es muy importante seleccionar la posología adecuada para cada paciente ya que, en general, la toxicidad de estos medicamentos es dependiente de la dosis, en particular la de tipo gastrointestinal. Nos lo cuenta aquí Vicente Baos.

La cantidad diaria recomendada de ibuprofeno es de 1.200 mg, puesto que es la que no se asocia con un incremento del riesgo aterotrombótico. Esta cantidad se alcanza al prescribir 400 mg cada 8 horas. Si empleamos la dosis de 600 mg, es probable que acabemos pautándola también cada 8 horas —en lugar de cada 12 horas— para evitar periodos temporales sin eficacia analgésica, lo que supondría administrar 1.800 mg diarios.

En el caso del naproxeno, la posología de 500 mg cada 8 horas sólo se debe utilizar durante dos semanas como máximo y en pacientes que toleren bien dosis menores y sin antecedentes de enfermedad gastrointestinal, tal y como indica su ficha técnica. En cuanto al riesgo cardiovascular, presenta ventajas frente a otras alternativas terapéuticas menos seguras, como los Coxibs, recomendándose no superar dosis de 1.000 mg/día. La presentación más empleada de naproxeno —500 mg— administrada cada 12 horas ya implica alcanzar esa dosis diaria, por lo que debemos recordar que la presentación de 250 mg también está disponible en el mercado y puede ser una buena opción en muchos pacientes.

El caso del paracetamol es similar. Los comprimidos de 1 g se pusieron de moda en el momento en que apareció en el mercado la famosa marca “efervescente” que todos conocemos. A partir de ese momento, dejamos de emplear las dosis de 500 mg o 650 mg —alternativas válidas en muchos casos— para lanzarnos a los brazos del gramo de paracetamol. Rafa Bravo ya nos advertía hace unos años en su blog de los peligros de esta moda, que atribuía a una mala interpretación de la guía de artrosis de la Liga Europa de Reumatología. A diferencia de la guía europea, la del Colegio Americano de Reumatología advierte de la importancia de no superar los 4 g diarios. No obstante, nos parece que incluso los 4 g son excesivos para muchos pacientes, ya que el uso reiterado de esta cantidad se ha asociado con afectación hepática, manifestada como elevación significativa de las transaminasas.

En relación con este problema, la FDA —en un intento de poner en marcha iniciativas encaminadas a disminuir el número de fallecimientos por intoxicación con paracetamol en los EEUU— reunió en 2009 a un grupo de expertos, que consideraron que la cantidad diaria de 4 g diarios era excesiva para ciertos grupos poblacionales ya que estaba asociada con un incremento de la hepatotoxicidad y cuyas recomendaciones fueron reducir la dosis comercial de paracetamol a 650 mg como máximo y eliminar del mercado las combinaciones de paracetamol con opiodes a dosis fijas.

En este contexto, la revista JAMA nos contaba la semana pasada que la FDA ha puesto en marcha un programa de “uso seguro de los analgésicos en ancianos con dolor crónico” dentro de su estrategia de “uso seguro de los medicamentos”, encaminada a reducir la incidencia de reacciones adversas provocadas por estos medicamentos. No conocemos ninguna iniciativa similar puesta en marcha en nuestro país. No obstante, como profesionales de la salud, podemos contribuir de forma individual a un mejor uso de los AINE y del paracetamol, con especial hincapié en los ancianos, dejando de aplicar la máxima de “cuanto más, mejor” y pasando a seguir la recomendación de emplearlos a la dosis eficaz más baja y durante el menor tiempo posible.

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