Evidencia «low cost»

Vía: Blog Primum Non Nocere

La revista BMJ ha publicado un muy interesante artículo de Yudkin, Lipska y  Montori, donde bajo el titulo“The idolatry of the surrogate” se hace un repaso de la variables subrogadas, intermedias, sustitutas o sucedáneas- como se la ha dado en llamar- y su importancia en la investigación y práctica clínica actual. Abunda en trabajos  y comentarios previos, como este claro articulo del Australia Prescriber o post de  blogs como rincón docente o sala de lectura o en el bulletin grog, aunque nunca es poco para hacer llegar a a los cínicos la importancia de tener la cosas claras en este tema. Parece mentira pero son todavía muchos los colegas (especialistas incluidos o sobre todo) que tratan colesteroles, microalbuminurias , fracciones de eyección, glucosas,hemoglobinas glicosiladas o densidades óseas, intentado unas metas de control del todo imposibles y mucha veces contraproducentes en términos de variables que verdaderamente interesan al paciente.

Curiosamente y como se remarca en el párrafo que reproducimos a continuación, no solo los médicos o la industria caen (o fabrican) esta trampa. También los controladores de la calidad, los hacedores de guías y los mercaderes de incentivos se fían de las variables subrogadas y convierten su trabajo, y el de los demás, en una triste carrera para cumplir unos objetivos que para nada son los que realmente importan.

 Los falsos ídolos

 ¿Por qué los médicos invierten en marcadores subrogados? La razón principal es que la evidencia se basa en ensayos clínicos centrados en el efecto sobre las variables subrogadas. Estas responden más rápido que las variables de resultado importantes para los pacientes, las subrogadas son más adecuadas como puntos finales en los ensayos clínicos que se deben completar con rapidez y a bajo costo. La evidencia que se construye de esta manera termina conformado la práctica médica y la política sanitaria. 

En consecuencia, los médicos ven esta evidencia (de bajo coste) convertida en guías, medidas de la calidad de la atención, y como objetivos de pago por rendimiento. Podríamos especular que los objetivos a corto plazo de la industria  farmacéutica contribuyen al predominio de las subrogadas en la práctica clínica. Pero este es un análisis simplista. Un punto de vista histórico más amplio nos lleva a ver una alianza  de intereses coincidentes entre defensores de la salud pública, científicos, médicos, sociedades profesionales y empresas de material de diagnostico e implicadas en el tratamiento