Docencia·Medicina y Salud

Efectos sobre la salud de la otra exposición radiológica: la yatrogénica


Vía: Web Atención Primaria Al Dia

Estudios observacionales

Smith-Bindman R, Miglioretti DL, Larson EB. Rising use of diagnostic medical imaging in a large integrated health system. NIH Consensus Statement 2008; 27: 1491-1502.   TC   PDF

En este estudio retrospectivo se ha estudiado el número de pruebas diagnósticas radiológicas pedidas anualmente por 1.000 personas en una aseguradora de EEUU entre 1997 y 2006. La población de estudio estuvo constituida por 377.048 personas a las que se practicó un total de 4,9 millones de exploraciones.

El número de exploraciones aumentó a lo largo del estudio para todas las modalidades, excepto para las de medicina nuclear (tabla 1). Globalmente se dobló el número de estudios. Se llevaron a cabo más exploraciones en los >65 años, pero las tendencias fueron similares para todos los grupos de edad.

Tabla 1. Incremento anual en el número de exploraciones en función del tipo de exploración (%).
Incremento
Rx simple 9
Ecografía 5
TAC 14
RMN 26

Fazel R, Krumholz HM, Wang Y, Ross JS, Chen J, Ting HH et al. Exposure to Low-Dose Ionizing Radiation from Medical Imaging Procedures. N Engl J Med 2009; 361: 849-857.   TC (s)   PDF (s)

En este estudio retrospectivo se analizaron todas las solicitudes de exploraciones radiológicas de 5 áreas de EEUU a una muestra de pacientes adultos durante 3 años (2005-2007). Se incluyó en el estudio a casi un millón de sujetos (edad media 35 años; 52% mujeres). Durante el periodo de estudio se habían practicado 3.442.111 exploraciones a un total de 655.613 personas (el 69% de la muestra), lo que supone una media de 1,2 exploraciones anuales (mediana 0,7) y una exposición anual media de 2,4 mSv (mediana 0,1). La probabilidad de ser sometido a una exploración aumentaba con la edad y era superior en mujeres que en varones y la dosis total de radiación recibida variaba en consecuencia (fig. 1).

Figura 1. Relación entre la edad y el sexo y la dosis anual de radiación recibida.

Las diferentes exploraciones radiológicas suponían distintas dosis de radiaciones. Las Rx simples suponían el 71% del total de exploraciones, pero sólo el 11% de la irradiación total. Los TAC y la imagen nuclear suponían un 20% de las exploraciones, y el 45% de la irradiación total.

Eisenberg MJ, Afilalo J, Lawler PR, Abrahamowicz M, Richard H, Pilote L. Cancer risk related to low-dose ionizing radiation from cardiac imaging in patients after acute myocardial infarction. CMAJ 2011; 183: 430-436.    TC   PDF

En este estudio de cohortes se incluyó a 82.861 pacientes atendidos en un hospital de Québec entre 1996 y 2006 por un primer infarto de miocardio (IAM) y que no tenían ningún diagnóstico de cáncer ni el año anterior ni el posterior al diagnóstico del infarto. Se registraron todas las intervenciones radiológicas que se llevaron a cabo después del IAM, se sumó la dosis de radiación recibida y se distribuyó a los pacientes en función de las dosis recibidas.

La edad media de los participantes fue de 63 años y 2/3 eran varones. Se dio una relación inversa entre la edad y la comorbilidad y la dosis total de radiación recibida. La dosis media de radiación acumulada fue de 5,3 mSv por año y el 85% del total de la exposición se dio durante el primer año tras el IAM. Se detectaron 12.020 cánceres en los miembros de la cohorte.

La dosis total de radiación recibida fue un factor de riesgo independiente de desarrollar un cáncer. Por cada 10 mSV recibido, el riesgo de desarrollar un cáncer aumentaba un 3%. El riesgo era superior para las mujeres que para los varones.

Estudios basados en simulaciones

de González AB, Mahesh M, Kim KP, Bhargavan M, Lewis R, Mettler F, Land C. Projected Cancer Risks From Computed Tomographic Scans Performed in the United States in 2007. Arch Intern Med 2009; 169: 2071-2077.    TC   PDF

En este estudio se hizo una estimación del número de cánceres producidos por los TAC solicitados en EEUU en 2007. Para ello, se tomaron los tipos de TAC practicados (tras excluir los que se habían llevado a cabo en pacientes con cáncer y en los últimos 5 años de la vida), las estimaciones de irradiación de cada uno de los órganos y las de carcinogénesis a partir de éstas.

Los autores calculan que los TAC practicados en EEUU en 2007 producirán unos 29.000 tumores. El riesgo de desarrollar un cáncer a lo largo de la vida fue superior para las mujeres que para los hombres (fig. 2) y disminuyó de forma importante a medida que aumentaba la edad de los sujetos.

Figura 2. Riesgo de desarrollar un cáncer a lo largo de la vida por cada 10.000 TAC torácicos en función de la edad y el sexo.

Los autores estiman que el 15% de los tumores producidos por los TAC se deben a los que se han practicado antes de los 18 años de edad y un 35% a los llevados a cabo entre los 35 y 54 años. Las localizaciones más frecuentes serán las de pulmón, colon y las leucemias.

Revisiones narrativas

Davies HE, Wathen CG, Gleeson FV. The risks of radiation exposure related to diagnostic imaging and how to minimise them. BMJ 2011; 342: d947.   TC (s)   PDF (s)

En esta revisión narrativa se hace un resumen de los estudios publicados en los últimos años sobre el tema. Los principales puntos tratados son:

  • En las últimas décadas ha aumentado de forma muy importante la dosis de radiación que recibe la población por motivos médicos. LAs principales causas son la aparición del TAC y el aumento de sus indicaciones (se calcula que en los últimos 30 años se ha multiplicado por 20 el número de TAC anuales) y otras técnicas como la tomografía de emisión de positrones, etc.
  • Niveles de radiación asociada a cada una de las técnicas diagnósticas. Se calcula que una persona normal recibe anualmente unos 2,4 mSv procedentes de la radiación cósmica y de fuentes terrestres. En las tablas 1 y 2 se muestran las dosis absorbidas por todo el cuerpo y por determinados órganos en algunas exploraciones frecuentes.
    Tabla 1. Exposición radiológica total producida por diferentes exploraciones radiológicas.
    Dosis media
    (mSv)
    Equivalencias
    Nº Rx Exposición natural
    (días)
    Rx tórax PA 0,02 1 3
    Rx cráneo 0,1 5 15
    Mamografía 0,4 20 61
    Rx pelvis 0,6 30 91
    Rx abdomen 0,7 35 106
    Gammagrafía pulmonar de perfusión 2,0 100 304
    TAC craneal 2,0 100 304
    Urografía ev 3,0 150 456
    Gammagrafía ósea 6,3 315 958
    TAC torácico 7,0 350 1.065
    TAC abdominal 8,0 400 1.217
    Enema opaco 8,0 400 1.217
    Angio-TAC pulmonar 15,0 750 2.281
    Angio-TAC coronario 16,0 800 2.433
  • Riesgos asociados con la exposición a la radiación. Los principales son el riesgo de cáncer (se calcula que un 0,6% de los cánceres se deben a las exploraciones radiológicas), malformaciones y retraso mental en hijos de madres expuestas, dermatitis, cataratas y caída del cabello. Los grupos de población más vulnerables son las mujeres embarazadas y los niños.
    Tabla 2. Exposición radiológica de determinados órganos producida por diferentes exploraciones radiológicas.
    Exploración Órgano Dosis (mSv)
    Rx tórax PA Pulmón 0,01
    Mamografía Mama 3,5
    TAC torácico Mama 21,4
    Angio-TAC coronario Mama 51,0
    Rx simple abdomen Estómago 0,25
    TAC abdominal Estómago 10,0
    Colon 4,0
    Enema opaco Colon 15,0
  • Medidas para reducir la exposición de los pacientes:
    • Pensar en la dosis de radiación a la que vamos a exponer al paciente. Existen herramientas accesibles on line que permiten llevar a cabo el cálculo http://www.doseinfo-radar.com/RADARDoseRiskCalc.html y http://www.xrayrisk.com/calculator/calculator.php, así como aplicaciones para iPhone (Radiation Passport, Tidal Pool Software).
    • Evitar en lo posible solicitar TAC innecesarios (se calcula que un 30% de los TAC que se solicitan se podrían evitar) y utilizar técnicas alternativas: RMN, ecografías, etc.
    • Informar a los pacientes de los riesgos que suponen las exploraciones.

Conclusiones

La utilización de exploraciones radiológicas va en continuo aumento. Este fenómeno se debe a varios factores: el aumento en las indicaciones de las mismas, el incremento en la demanda de pruebas de imagen por parte de los pacientes, la tendencia a la práctica de un medicina defensiva, etc. Además en los últimos años se empiezan a publicar estudios en los que se explora la posibilidad de utilizar pruebas de este tipo en población sana (cribado de cáncer de pulmón, colonoscopia virtual, angio-TAC coronario, etc.)

Algunos de los estudios comentados en este tema de la semana demuestran que este incremento en el número de exploraciones ha producido un aumento paralelo en la exposición de los pacientes a dosis crecientes de radiación, especialmente a expensas de los TAC, que es la técnica que más irradia.

Hasta ahora, los efectos de estas dosis de radiación se estimaban a partir de los estudios llevados a cabo en los supervivientes de las explosiones de Hiroshima y Nagasaki. Recientemente, se han publicado estudios en los que se demuestra que la utilización médica de las radiaciones ionizantes también incrementan el riesgo de desarrollar un cáncer, bastante coherente con las estimaciones previas, y es probable que también aumenten el riesgo de presentar otras enfermedades. Aunque el riesgo individual es muy bajo, en un futuro un 5-20% de los tumores que se presentarán en el futuro pueden deberse a esta causa.

Por todo ello, es importante solicitar el número de TAC que sean estrictamente necesarios y sustituirlos en lo posible por otras técnicas que no irradien al paciente, especialmente en población joven.

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