La coordinación con el Hospital: Anticoagulación y Colonoscopia

Vía: Blog el Supositorio

Muy buen post para recordar un protocolo no tan estandarizado y que lo dan por conocido por el médico de familia

Una de las demandas históricas, y nunca resuelta, es la necesidad de mejorar la coordinación entre los diferentes niveles asistenciales: primaria y hospital. En los informes hospitalarios, se alude repetidamente a la necesidad de CONTROL POR SU MÉDICO o PÓNGASE EN CONTACTO CON SU MÉDICO. Imagino que siempre se están refiriendo a su médico de familia, dado que el paciente es atendido por múltiples «su médico» y tan «su» es «su médico de familia» como «su gastronterólogo»; así como «su centro de salud» y «su hospital de libre elección». Aparte de bromas semánticas, las dudas surgen cuando hay tareas compartidas entre distintos «su» y la información no fluye adecuadamente.
La anticoagulación oral es una tarea realizada en los centros de salud de forma mayoritaria en mi entorno. Personalmente, la realizo en mis pacientes desde hace 17 años. Pero siguen surgiendo situaciones donde la protocolización es necesaria para el mejor y mas seguro manejo del paciente. Por ejemplo: la interrupción de la antiacoagulación oral en un paciente que se va a someter a una colonoscopia, por ejemplo.

El Hospital da una hoja estandarizada donde pasa la responsabilidad a «SU MÉDICO». Pero la actuación clínica no está bien definida en un documento oficial que sirva de base para una homogeneización de la variabilidad clínica. En concreto, no hay (que yo haya podido encontrar y he buscado) una guía de practica clínica nacional de manejo de esta actividad: Guía Salud no tiene, ni autonómica o de mi Hospital de referencia.
El paciente tiene 84 años, una anemia persistente, una colonoscopia «virtual» con posible lesión poliposa, que se va a realizar una colonoscopia «real». Antiacoagulado por una fibrilación auricular crónica sin lesión valvular. Asumo que le van a realizar una polipectomía o biopsiar al paciente para definir el riesgo de sangrado. Un caso no tan raro.
Tengo dos opciones:
El Hospital Central de Asturias (mi enhorabuena) si tiene en su web una guía de anticoagulantes orales ante procedimientos endoscópicos y me aconseja en esa situación la suspensión de sintrom y la sustitución por heparinas de bajo peso molecular.

Si miramos más allá de las recomendaciones asturianas, vemos que la British Society of Gastroenterology tiene una guía publicada en 2008 titulada: Guidelines for the management of anticoagulant and antiplatelet therapy in patients undergoing endoscopic procedures que recoge una excelente revisión sobre el tema y donde, en este paciente, se suspendería la anticoagulación sin necesidad de sustituir por los incómodos pinchazos subcutáneos de las heparinas de bajo peso molecular.

Estas situaciones no son tan infrecuentes. Recomendaciones diferentes para situaciones similares.
Si el paciente presenta un procedimiento invasivo en una situación de bajo riesgo de trombosis: 1-2 trombosis por cada 1000 pacientes sin tratamiento 7 días; las opciones terapéuticas son: ¿asumir ese riesgo o intentar reducirlo con las heparinas de bajo peso molecular? No tengo respuesta a ese debate.
Para esto debe estar la coordinación: para dar una respuesta única ante un problema clínico que afecta a varios niveles. Por seguridad del paciente y por seguridad jurídica de los «su médico» participantes.